46 juridique planète santé – mai 2015 Chirurgie de l’obésité  : quelle prise en charge par l’assurance de base ? La chirurgie de l’obésité est prise en charge par l’assurance-maladie de base à certaines conditions. En revanche, le traitement des altérations liées au succès de cette chirurgie, par exemple les excès cutanés, est à la charge de l’assuré, sauf exceptions. 74 Marc HochmannFavre Le remboursement de la chirurgie de l’obésité La chirurgie de l’obésité peut, à certaines conditions, être prise en charge par l’assurance-maladie de base. L’annexe 1 de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) définit ces conditions, à savoir 1  : - le patient présente un indice de masse corporelle supérieur à 35, soit une obésité sévère ; - un traitement amaigrissant approprié de deux ans est resté sans effet 2. Au surplus, la pose de l’indication du traitement chirurgical, sa réalisation et le contrôle du suivi doivent être effectués conformément aux directives médicales du SMOB 3. Dans la mesure où les conditions énoncées ci haut sont remplies, l’assurance de base prend en charge les chirurgies suivantes, sans que le préavis du médecin-conseil de l’assurance ne soit nécessaire 4  : - Gastroplastie verticale - Anneau gastrique ajustable - Gastrectomie en manchette - Bypass gastrique proximal - Diversion bilio-pancréatique En revanche, le traitement de l’obésité par l’implantation d’un ballonnet intragastrique n’est pas pris en charge par l’assurance de base 5. Le remboursement de la chirurgie « esthétique » après succès du traitement Lorsque la chirurgie de l’adiposité est un succès et que le patient a perdu du poids, il est fréquent que celui-ci présente, par exemple, des excès cutanés inesthétiques, voire gênants. Se pose alors la question de la prise en charge par l’assurance de base des opérations visant à supprimer ces altérations liées au succès du traitement de l’adiposité. Malheureusement, la réponse est en général négative. La loi prévoit qu’une prestation n’est à charge de l’assurance-maladie de base que si elle diagnostique ou traite une maladie ou ses suites 6. Selon la jurisprudence, les défauts esthétiques n’ont pas valeur de maladie, même lorsqu’ils sont la conséquence d’une maladie 7. L’élimination chirurgicale des plis du ventre après une cure d’amaigrissement prise en charge par l’assureur de base est donc une mesure qui relève de la chirurgie esthétique, laquelle n’ouvre pas droit aux prestations de l’assurance-maladie 8. Des circonstances particulières peuvent toutefois conduire à reconnaître au patient une prise en charge de ces altérations par l’assurance-maladie obligatoire, notamment lorsque les défauts causent des troubles physiques ou psychiques ayant valeur de maladie. Tel peut être le cas lorsque les altérations touchent une zone du corps visible et spécialement sensible sur le plan esthétique comme le visage 9, ce qui a contrario exclut les altérations touchant notamment l’abdomen. Sont également considérées comme maladie les altérations, par exemple les cicatrices, qui provoquent des douleurs ou des limitations fonctionnelles 10. Enfin, pourraient également être qualifiés de maladie les troubles psychiques que développerait un patient à la suite des altérations morphologiques liées au succès de la chirurgie de l’obésité. Dans de telles circonstances, le patient pourrait obtenir de l’assurance de base la prise en charge du traitement de ces