Planète Santé n°6H mai 2015
Planète Santé n°6H mai 2015
  • Prix facial : gratuit

  • Parution : n°6H de mai 2015

  • Périodicité : irrégulier

  • Editeur : Éditions Médecine & Hygiène

  • Format : (200 x 265) mm

  • Nombre de pages : 52

  • Taille du fichier PDF : 4,4 Mo

  • Dans ce numéro : les secrets du poids.

  • Prix de vente (PDF) : gratuit

Dans ce numéro...
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46 juridique planète santé – mai 2015 Chirurgie de l’obésité  : quelle prise en charge par l’assurance de base ? La chirurgie de l’obésité est prise en charge par l’assurance-maladie de base à certaines conditions. En revanche, le traitement des altérations liées au succès de cette chirurgie, par exemple les excès cutanés, est à la charge de l’assuré, sauf exceptions. 74 Marc HochmannFavre Le remboursement de la chirurgie de l’obésité La chirurgie de l’obésité peut, à certaines conditions, être prise en charge par l’assurance-maladie de base. L’annexe 1 de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) définit ces conditions, à savoir 1  : - le patient présente un indice de masse corporelle supérieur à 35, soit une obésité sévère ; - un traitement amaigrissant approprié de deux ans est resté sans effet 2. Au surplus, la pose de l’indication du traitement chirurgical, sa réalisation et le contrôle du suivi doivent être effectués conformément aux directives médicales du SMOB 3. Dans la mesure où les conditions énoncées ci haut sont remplies, l’assurance de base prend en charge les chirurgies suivantes, sans que le préavis du médecin-conseil de l’assurance ne soit nécessaire 4  : - Gastroplastie verticale - Anneau gastrique ajustable - Gastrectomie en manchette - Bypass gastrique proximal - Diversion bilio-pancréatique En revanche, le traitement de l’obésité par l’implantation d’un ballonnet intragastrique n’est pas pris en charge par l’assurance de base 5. Le remboursement de la chirurgie « esthétique » après succès du traitement Lorsque la chirurgie de l’adiposité est un succès et que le patient a perdu du poids, il est fréquent que celui-ci présente, par exemple, des excès cutanés inesthétiques, voire gênants. Se pose alors la question de la prise en charge par l’assurance de base des opérations visant à supprimer ces altérations liées au succès du traitement de l’adiposité. Malheureusement, la réponse est en général négative. La loi prévoit qu’une prestation n’est à charge de l’assurance-maladie de base que si elle diagnostique ou traite une maladie ou ses suites 6. Selon la jurisprudence, les défauts esthétiques n’ont pas valeur de maladie, même lorsqu’ils sont la conséquence d’une maladie 7. L’élimination chirurgicale des plis du ventre après une cure d’amaigrissement prise en charge par l’assureur de base est donc une mesure qui relève de la chirurgie esthétique, laquelle n’ouvre pas droit aux prestations de l’assurance-maladie 8. Des circonstances particulières peuvent toutefois conduire à reconnaître au patient une prise en charge de ces altérations par l’assurance-maladie obligatoire, notamment lorsque les défauts causent des troubles physiques ou psychiques ayant valeur de maladie. Tel peut être le cas lorsque les altérations touchent une zone du corps visible et spécialement sensible sur le plan esthétique comme le visage 9, ce qui a contrario exclut les altérations touchant notamment l’abdomen. Sont également considérées comme maladie les altérations, par exemple les cicatrices, qui provoquent des douleurs ou des limitations fonctionnelles 10. Enfin, pourraient également être qualifiés de maladie les troubles psychiques que développerait un patient à la suite des altérations morphologiques liées au succès de la chirurgie de l’obésité. Dans de telles circonstances, le patient pourrait obtenir de l’assurance de base la prise en charge du traitement de ces
plus d’articles sur planetesante.ch altérations, par exemple par une intervention chirurgicale. Il convient toutefois, dans de telles hypothèses, d’obtenir au préalable la garantie de l’assureur de couvrir les frais de traitement. En cas de refus, le patient peut demander à l’assureur de rendre une décision formelle, qui ouvre la voie du contentieux judiciaire. Le devoir d’information du médecin en matière économique Selon la jurisprudence, il appartient au médecin d’attirer l’attention du patient lorsqu’il sait qu’un traitement, une intervention ou ses honoraires ne sont pas couverts par l’assurance-maladie ou lorsqu’il éprouve ou doit éprouver des doutes à ce sujet 11. A défaut d’apporter une information suffisante ou de renvoyer le patient à s’informer auprès de sa caisse maladie, les frais d’un traitement par hypothèse non pris en charge par l’assureur pourraient être réclamés au médecin. « La chirurgie esthétique faisant suite au succès d’un traitement de l’obésité n’est généralement pas prise en charge free from oaop Pour moi et pour toi. 47 1 Contrairement à ce qui prévalait avant le 1er janvier 2011, l’OPAS actuellement en vigueur ne prévoit pas de limite d’âge. De plus, l’exigence de comorbidités est abandonnée et l’assuré n’a pas à faire une demande préalable à l’assurance de base. Enfin, l’indice de masse corporelle ouvrant le droit aux prestations a été abaissé de 40 à 35. 2 Pour les patients avec un indice de masse corporelle supérieur à 50, une durée d’une année est suffisante. 3 Swiss Study Group for Morbid Obesity and Metabolic Disorders. 4 Directives médicales du SMOB du 25 septembre 2013 (annexe 9.4). 5 Annexe 1 à l’OPAS 6 Art. 25 al. 1 LAMal 7 Arrêt du Tribunal fédéral des assurances K50/05 du 22 juin 2005. 8 RMA 1985 n°K638 page 197. 9 Arrêt du Tribunal fédéral des assurances K135/04 du 17 janvier 2006. 10 Arrêt du Tribunal fédéral des assurances K50/05 du 22 juin 2005. 11 ATF 119 II 456. Pour allier plaisir et bien-être. Vous souffrez d’une intolérance alimentaire ? Régalez-vous sans craindre les effets secondaires avec les quelque 85 produits sans lactose et sans gluten Coop Free From et Schär ! Ils vous attendent dans tous les grands supermarchés Coop et sur www.coopathome.ch Et pour être toujours au courant des nouveautés Free From, abonnez-vous à la newsletter « Alimentation » sur www.coop.ch/freefrom



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