Lion n°699 avril 2017
Lion n°699 avril 2017
  • Prix facial : gratuit

  • Parution : n°699 de avril 2017

  • Périodicité : mensuel

  • Editeur : Lions Club International

  • Format : (200 x 270) mm

  • Nombre de pages : 100

  • Taille du fichier PDF : 10,3 Mo

  • Dans ce numéro : les Lions, à l'assaut des médias !

  • Prix de vente (PDF) : gratuit

Dans ce numéro...
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Savoir - Santé Chirurgie valvulaire Valve aortique  : chirurgie et TAVI * Le rétrécissement de la valve aortique représente l’une des pathologies cardiaques les plus fréquentes des pays occidentaux. Souvent liée à l’âge, cette pathologie se caractérise par une calcification progressive des feuillets qui composent la valve, aboutissant à une obstruction de la voie d’éjection du ventricule gauche. Ceci se traduit par un essoufflement d’aggravation progressive mais peut aussi entraîner des œdèmes du poumon voire des morts subites. Le traitement médical n’est qu’un pis-aller et seul le remplacement de la valve peut améliorer la situation. La technique de référence pour changer la valve reste la chirurgie conventionnelle. Celle-ci est réalisée, après ouverture du thorax, sous circulation extracorporelle. La valve native est réséquée et remplacée par une prothèse mécanique ou biologique. À noter que certaines prothèses biologiques dites sutureless peuvent être implantées en utilisant uniquement deux à trois sutures. Ces nouvelles prothèses permettent de diminuer le temps d’opération mais leur utilisation n’a pas permis de montrer d’avantage significatif. Cette chirurgie peut être réalisée de façon mini-invasive. Il est actuellement possible de traiter la valve malade sans l’enlever et sans ouvrir le thorax  : c’est la technique du TAVI (Trans Arterial Valve Implantation). Cette technique a été utilisée pour la première fois en 1981 et est.64//Lion édition française - N°699 le résultat des recherches de deux médecins français. Le matériel utilisé est constitué d’une prothèse valvulaire biologique insérée dans un stent. Les deux sont resserrés pour atteindre un diamètre d’environ 6 mm, et placés, selon le modèle, soit sur un ballonnet soit dans une gaine. Le tout est introduit par une artère périphérique, le plus souvent fémorale, jusqu’au niveau de la valve malade, en se guidant sous radioscopie. Après vérification du positionnement, le ballonnet est gonflé ou la gaine est retirée, libérant le stent et la nouvelle valve à la place de la valve malade qui est écrasée. Cette technique peut être réalisée sous anesthésie locale. Si les artères fémorales sont trop petites ou trop fragiles, la valve peut être introduite par d’autres artères  : axillaire, carotide primitive, voire directement l’aorte ou la pointe du cœur. Les études comparant la chirurgie conventionnelle et le TAVI ont rapporté un risque opératoire identique ou quasi identique pour les deux techniques. Le TAVI est associé à un résultat plus imparfait avec notamment une plus grande fréquence des fuites autour de la valve et l’utilisation de pacemaker. En contrepartie, la procédure de TAVI est moins invasive et s’associe donc à une récupération plus rapide après l’intervention. Par ailleurs, en quelques années, les progrès technologiques des TAVI ont été considérables, réduisant de façon significative les taux de complications. De ce fait, bien que la chirurgie conventionnelle reste le gold standard, les La valve Sapien (Edwards) est une bioprothèse qui permet de traiter la valve malade sans l’enlever et sans ouvrir le thorax du patient grâce à la technique TAVI (Trans Arterial Valve Implantation indications du TAVI vont continuer à s’élargir dans les années qui viennent. Valve mitrale La valve mitrale est située entre l’oreillette gauche et le ventricule gauche. Elle est le plus souvent intéressée par des pathologies à type de fuite. En fonction du degré de sévérité de l’atteinte valvulaire, la valve peut être réparée ou remplacée. En ce qui concerne le remplacement, les prothèses utilisées sont comme pour la valve aortique mécaniques ou biologiques. La chirurgie de réparation consiste à restaurer l’étanchéité de la valve en réséquant les parties malades ou en restaurant des zones défectueuses. La valve mitrale peut éventuellement être réparée sommairement par méthode percutanée. Cette méthode consiste à rapprocher certaines parties des feuillets par un clip (mitraclip) introduit par voie veineuse fémorale périphérique. Cette technique permet rarement une restauration ad integrum de la fonction valvulaire et est donc réservée aux patients qui ne peuvent bénéficier de la chirurgie conventionnelle. Il est à noter que de nombreuses compagnies travaillent à la mise au point de prothèses mitrales pouvant être implantées, comme les TAVI, par voie vasculaire périphérique ou par la pointe du cœur. * Trans Arterial Valve Implantation
Chirurgie de l’insuffisance cardiaque Le traitement de référence de l’insuffisance cardiaque terminale reste la transplantation cardiaque. Toutefois, de nombreux patients ne peuvent pas bénéficier de ce traitement. C’est le cas des patients qui présentent une insuffisance cardiaque aiguë et dont les chances de survie se comptent en minutes ou en heure. Seule l’implantation urgente d’une assistance circulatoire peut résoudre efficacement cette situation. L’ECMO (Extracorporelle Membrane Oxygénation), qui est une circulation extracorporelle rapide et facile à implanter, répond parfaitement à cette situation. Dans les situations moins urgentes mais néanmoins incompatibles avec une transplantation cardiaque, il est possible d’implanter les patients avec des assistances circulatoires de longue durée. Il s’agit de pompes à débit continue qui sont implantées en parallèle du cœur entre la pointe du ventricule gauche et l’aorte. Elles sont reliées par l’intermédiaire d’un câble percutané à un contrôleur électronique et des batteries. Ces systèmes peuvent être implantés soit en attente de transplantation soit de façon définitive. Dans les situations les plus sévères, lorsque les 2 ventricules sont atteints, il est alors nécessaire d’utiliser une cœur artificiel total tel que syncardia, utilisé depuis les années 80 ou le Carmat plus récent. Le cœur artificiel Carmat Chirurgie de l’aorte Dispositif d’assistance circulatoire ventriculaire actuellement utilisé en France De façon raccourcie, et donc caricaturale, les anévrismes de l’aorte ascendante sont traités par chirurgie conventionnelle et ceux de l’aorte descendante (à l’exception des plus étendus) par méthode endovasculaire. Les nouveautés en ce qui concerne l’aorte ascendante résident dans la possibilité de remplacer la portion initiale de celle-ci, partie qui comporte la valve aortique, tout en conservant cette dernière. L’intervention consiste alors à réséquer la racine aortique et à la remplacer par un tube synthétique dans lequel la valve aortique native va être réinsérée. En ce qui concerne l’aorte descendante, les anévrismes thoraciques ou sous rénaux sont le plus souvent traités par implantation d’endoprothèses. Ces dernières sont de larges stents recouverts de tissus synthétiques. Ces prothèses sont repliées à l’intérieur de gaines ce qui permet de les introduire par voie fémorale, comme pour les TAVI. La prothèse est positionnée sous contrôle radioscopique et un fois en place, la gaine est retirée laissant en place la prothèse couverte qui va ainsi exclure l’anévrisme. Tout comme pour les TAVI, ces procédures sont moins invasives que la chirurgie conventionnelle mais associées à plus d’imperfections. Il est donc important que les indications de l’un ou l’autre traitement soient discutées au sein d’équipes ayant l’expertise dans ces 2 modalités. La chirurgie cardiaque a atteint un niveau de sécurité et de reproductibilité lui permettant non seulement d’offrir un risque opératoire inférieur à 2% pour bon nombre d’opérations mais aussi de prendre en charge avec succès les patients les plus sévères. Les cas les plus complexes ne peuvent être envisagés qu’au sein d’équipes pluridisciplinaires incluant chirurgiens, cardiologues, anesthésistes, mais aussi parfois gériatres, médecins internes, infectiologues, radiologues… et équipés de plateaux techniques lourds. a Lion édition française - N°699//.65



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