Le Fil Dentaire n°159 mars 2020
Le Fil Dentaire n°159 mars 2020
  • Prix facial : gratuit

  • Parution : n°159 de mars 2020

  • Périodicité : mensuel

  • Editeur : COLEL

  • Format : (210 x 297) mm

  • Nombre de pages : 68

  • Taille du fichier PDF : 105 Mo

  • Dans ce numéro : pièges anatomiques en implantologie conduit par le CEIOP.

  • Prix de vente (PDF) : gratuit

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FOcUS CLINIC Une dernière solution originale, proposée par plusieurs auteurs, dans le cas de petites fractures d’implants, consiste à remplacer le pilier implantaire par un inlay-core. Il convient de fraiser préalablement le pas de vis interne de l’implant pour arriver à la surface la plus lisse et régulière possible. dans certain cas, un fragment de vis obture l’intérieur de l’implant. Pour donner plus de profondeur au pivot, Il faudra détruire le fragment à l’aide d’un instrument dédié, manœuvré à l’intérieur d’une douille de guidage, sous irrigation abondante. On réalise un inlay core en méthode directe ou indirecte. On le scelle ensuite avec un ciment définitif. On polit la jonction entre l’inlay core et l’implant. On prend enfin une empreinte de l’inlay core qu’on envoie au laboratoire de prothèse puis on scelle la couronne. dÉvISSAGe eT FRACTuRe de LA vIS du PILIeR ImPLANTAIRe Mécaniquement, une vis relie toujours deux pièces entre elles  : elle s’enclenche dans la première et se visse dans la seconde. Le vissage l’allonge comme un ressort provoquant une tension qui va maintenir les deux pièces serrées solidairement. Cette tension s’appelle la pré-charge. En prothèse implantaire, les deux pièces sont l’implant avec un élément prothétique (pilier, couronne transvissée, multi unit etc.) ou le pilier multi-unit avec le bridge. Figure 4  : xxx 48/LEFILDENTAIRE.COM Le dévissage d’une vis est la complication prothétique sur implant la plus commune  : Elle représente 33% de toutes les complications prothétiques implantaires. Elle apparait dans 8% des couronnes unitaires, 5% des bridges et 3% des restaurations complètes. Il a été démontré que 43% des vis des piliers implantaires se dévissaient pendant la première année Si le problème n’est pas réglé, il peut conduire à la fracture de la vis qui survient à la fréquence de 0,35% dans les 5 premières années. Selon le matériau utilisé, les vis ont un comportement différent  : les vis en or diminuent significativement le risque de dévissage par rapport aux vis en titane. de par leur coefficient d’élasticité, elles autorisent une meilleure distribution des forces. Elles supportent une pré- charge 2 fois supérieures à celle des vis en alliage de titane. Elles sont plus fragiles ce qui permet en cas de surcharge occlusale de se fracturer en premier permettant ainsi de protéger l’implant et l’os péri-implantaire. Les vis en or peuvent être dévissées et revissées 20 fois sans perdre leur caractéristique d’élasticité. Par contre les vis en titane ne peuvent être vissées et dévissées plus de 5 fois sans risque. Les vis en alliage de titane sont plus résistantes mais la correspondance des matériaux avec l’implant peut entrainer avec la friction une « soudure à froid » qui rend impossible le dévissage du fragment résiduel en cas de fracture de la vis. Le maintien de la pré-charge dépend aussi de la longueur de la vis et surtout du nombre de spires engagées. Plus la vis est longue, plus elle porte de spires et meilleure sera sa résistance au dévissage. Motosh a étudié le mécanisme de base des vis et a déterminé que seul 10% de la force générée par le torque initial est transféré en pré-charge. Le reste est perdu dans la friction entre la vis et l’implant. Les fabricants essayent de traiter les vis en modifiant la nature des matériaux et leur traitement de surface afin de diminuer la friction et d’augmenter ainsi la pré-charge avec la même valeur de torque. La stabilité et l’intégrité de cette vis qui assure la pérennité de la prothèse implanto-portée dépend de la compétition entre la force de serrage d’une part et toutes les forces parasites d’autre part. LA FoRCE DE SERRAGE Si la vis est serrée avec un torque supérieur à celui recommandé par le fabricant, elle peut se fracturer dès la pose du pilier. Si par contre, la force utilisée y est inférieure cela va provoquer un dévissage précoce de la vis la rendant mobile. Cette mobilité la fracturera dans un second temps. On ne peut appliquer un torque mesuré qu’en utilisant une clé dynamométrique. Le torque manuel est donc à proscrire car trop incertain et opérateur-dépendant. Mc Glumphy a prouvé que le torque recommandé par le constructeur est déjà à 75% de la force qui provoque la fracture de la vis, la marge de sécurité n’est donc pas significative (importante). Il est important de noter que tous les fabricants ne préconisent pas la même valeur de torque. Celle-ci est indiquée par rapport à la force que peut supporter la vis et l’implant, par rapport à sa longueur, son diamètre et la nature du métal employé mais aussi par rapport à la qualité de l’interface os-implant issue de l’ostéointegration. C’est-à-dire le diamètre de l’implant, son design, le site sur lequel il a été posé et donc la qualité de l’os receveur. Selon les cas, un torque trop élevé peut provoquer la désostéointégration, surtout dans un os tendre. d’ailleurs, quand on essaye de dévisser avec force une vis à travers un pilier implantaire, il est conseiller de tenir le
pilier avec une pince hémostatique pour éviter que cette force ne se transmette à l’interface os-implant et ne la rompe. Si vous changez de système implantaire prenez soin de vous renseigner sur les recommandations du nouveau fournisseur. Il faut savoir également que chez le même fabricant, les valeurs de torque peuvent différer en fonction des différentes vis (pilier implantaire, couronne transvissée, pilier multi-unit…). Enfin la clé dynamométrique doit être régulièrement vérifiée et réétalonner si nécessaire afin de produire de manière constante la force requise. dans le cas où la vis s’est fracturée par un excès de torque, il peut arriver que le fragment laissé dans l’implant ait subit une « soudure à froid » c’est-à-dire que la force excessive appliquée au moment du vissage ait fait « fusionner » l’implant et le fragment de vis rendant impossible son ablation par les moyens simples. La vis peut également se fracturer, même en utilisant le torque recommandé, si au moment du serrage le pilier n’est pas positionné correctement sur l’implant. Il ne faut donc jamais négliger de réaliser une rétro alvéolaire pour vérifier la connexion du pilier avant d’utiliser la clé dynamométrique. Exceptionnellement, un défaut de fabrication peut également entrainer une fracture de la vis au serrage initial. Le dévissage d’une vis, en plus des complications mécaniques (risque de fracture de la vis, de la prothèse etc.) peut également entrainer des complications biologiques car il crée un gap entre le pilier et l’implant entrainant une colonisation bactérienne conduisant à une péri implantite et une perte osseuse. Il est conseillé de serrer et desserrer une vis en alliage de titane (de pilier ou pour transvissée) au maximum 5 fois. C’est pour cela que le prothésiste doit utiliser jusqu’à la livraison finale de la prothèse une vis de laboratoire qui ne va servir que pour un temps déterminé  : la réalisation de la prothèse au laboratoire et les différents essayages au fauteuil. Il fournira avec la prothèse une vis neuve. Si, comme c’est quelquefois le cas, c’est la même vis qui est utilisée de la réalisation à la pose du travail, on part avec un handicap et le risque de fracture est accru. Il est bien sûr conseillé d’utiliser les vis d’origines du constructeur et d’éviter d’utiliser des vis génériques même les vis dites « compatibles » avec un filetage et un design identique. La présence de lubrifiant ou de médication utilisée au moment du vissage est déconseillée car cela peut contribuer à entrainer un dévissage précoce. Figure 5 : ne pas oublier de réétalonner régulièrement la clé dynamométrique Pour augmenter la pérennité du serrage, certains auteurs recommandent un second serrage 10 minutes après le premier à cause du « Settling effect ». Le « Settling effect » est le phénomène de « relaxation de l’ancrage ». La surface de l’implant et celle du pilier ne sont jamais complétement lisses quel que soit leur mode d’usinage. Elles présentent au niveau microscopique des aspérités qui vont être écrasées par le premier serrage et donc créer un jeu entre l’implant et la vis avec une perte de pré-charge de 2 à 10%, entrainant sa mobilité. Un second serrage effectué 10 minutes après le « lissage » de la surface interne de l’implant est recommandé en protocole de routine pour augmenter l’ancrage de la vis (Siamos et col). LES FoRCES PARASITES a distance de la pose, la vis peut se briser par une fatigue du métal qui peut provenir de différentes causes qui agissent seules ou conjointement. des forces parasites inhérentes au patient  : bruxisme. des troubles de l’occlusion  : prothèse mal réglée. Insertion de la prothèse avec un manque de passivité. Nombre d’implants insuffisant ou placement des implants inadapté dans un ou plusieurs des 3 axes. Implants placés dans un axe différent de l’axe d’occlusion. Un rapport couronne implant inversé. Un cantilever trop long. Elles peuvent agir en fracturant la vis directement ou en deux temps, en la dévissant d’abord puis en la fracturant à cause de la pression et du jeu de la vis dans son logement. Une vis qui se dévisse est un avertissement « sans frais » de l’existence d’un problème sous-jacent. Il ne faut jamais se contenter de la revisser en pensant avoir solutionné le problème définitivement. Il faut au contraire faire le tour des causes précitées pour les réparer, refaire la prothèse si nécessaire et dans tous les cas changer la vis. Certains auteurs proposent d’appliquer un « ciment » sur la vis pour diminuer la possibilité de dévissage mais c’est une erreur car le dévissage est un signal d’alarme bénin révélant un problème de réalisation de la prothèse qui, si on ne lui permet pas de s’exprimer, va entrainer un problème plus grave (fracture de la vis, du pilier, de l’implant etc.). dès que le patient nous informe de la mobilité d’une couronne sur implant, nous devons le traiter le plus rapidement possible car plus la situation demeure en l’état et plus le risque de fracture est important. LE FIL DENTAIRE N°159/49



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