Le Fil Dentaire n°159 mars 2020
Le Fil Dentaire n°159 mars 2020
  • Prix facial : gratuit

  • Parution : n°159 de mars 2020

  • Périodicité : mensuel

  • Editeur : COLEL

  • Format : (210 x 297) mm

  • Nombre de pages : 68

  • Taille du fichier PDF : 105 Mo

  • Dans ce numéro : pièges anatomiques en implantologie conduit par le CEIOP.

  • Prix de vente (PDF) : gratuit

Dans ce numéro...
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FOcUS CLINIC Dr. Matthieu PITZ Exercice libéral Parodontologie Implantologie 18/LEFILDENTAIRE.COM GeSTION ANATOmIQue en implantologie conventionnelle à la mandibule Ancien Assistant hospitalo-Universitaire en Parodontologie (Bordeaux) La mandibule est sans doute la région anatomique présentant le plus de risques de lésions anatomiques irréversibles lors d’une chirurgie en odontologie  : les cas de lésions du nerf alvéolaire inférieur par exemple sont fréquemment décrits, que ce soit en endodontie, extractions des 3èmes molaires, chirurgie orthognatique ou en implantologie. Nous allons développer ici les risques hémorragiques et neurologiques lors de la chirurgie implantaire. RAPPELS SUR LES STRUCTURES ET ZONES ANATOMIQUES À RISQUE À LA MANDIBULE Les principales structures anatomiques à éviter sont  : - le nerf alvéolaire inférieur - les artères sub-mandibulaire et sub-linguale LE NERF ALVÉOLAIRE INFÉRIEUR Le canal mandibulaire Le nerf alvéolaire inférieur (NaI) est une branche du nerf [1, 2] mandibulaire V3, et est uniquement sensitif. Issu du tronc postérieur du nerf mandibulaire, il se dirige en bas et en avant, jouxtant d’abord le nerf lingual, et pénètre ensuite dans la branche de la mandibule par l’orifice postérieur du canal mandibulaire, accompagné des artères et veines alvéolaires inférieures. Initialement, le NaI possède trois branches, chacune innervant les différents groupes de dents mandibulaires  : molaire, prémolaire et incisif. [1] dans sa partie intra-mandibulaire, le nerf est généralement en dedans et au-dessus des vaisseaux. Le canal mandibulaire n’est pas un cylindre d’os cortical. Il est dessiné par une trabéculation dense avec de nombreuses fenestrations. Sans insertions musculaires et périoste, cela ne peut être une structure corticalisée. [2] Le canal mandibulaire peut présenter des variations anatomiques, et être bifide  : chaque canal possède un plexus neuro-vasculaire. Ces branches fusionnent ensuite. Une fusion incomplète peut entraîner un foramen mentonnier bifide ou trifide. [3] En arrivant au niveau du foramen mentonnier, le NaI se divise en 2 branches, mentonnière et incisive. Le nerf mentonnier émerge du foramen mentonnier. Il se sépare en trois branches  : une innervant la peau au niveau du menton, et les autres pour la peau de la lèvre inférieure, la muqueuse et la gencive en avant de la 2 ème prémolaire. [4] Le nerf incisif continue jusque dans la partie antérieure à l’intérieur de la mandibule, et innerve la canine et les incisives, ainsi que la gencive. Le foramen mentonnier Le canal mentonnier, canal osseux constituant une ramification du canal mandibulaire, se termine par le foramen mentonnier. Il est situé sur le côté extérieur du corps de la mandibule, dans la zone des prémolaires. Le foramen mentonnier s’ouvre à l’intérieur de la corticale vestibulaire vers le haut et vers l’arrière. [5] Fig 1  : Foramen mentonnier et branche mentonnière du NAI (Pr B. Ella). dans le sens vertical, le trou mentonnier est situé environ à mi-hauteur de la mandibule chez l’adulte denté, dans le
tiers inférieur chez l’enfant, et dans le tiers supérieur chez l’adulte édenté. Chez le patient édenté depuis de nombreuses années, le trou mentonnier peut se trouver directement sur le corps de la mandibule, suite à la résorption complète en hauteur de la crête alvéolaire. [5] dans le plan horizontal, le canal peut se diriger vers l’avant, ou se présente sous forme d’une « boucle » car revient en arrière (86,7% chez le caucasien). Il peut aussi effectuer un angle droit vers l’extérieur depuis le canal mandibulaire. (45,8% dans les populations mélaniques). [6] L’anatomie en boucle antérieure peut représenter un risque en implantologie  : d’autant plus que son extension peut atteindre jusqu’à 7 mm… [7] Le foramen est le plus souvent situé sous l’apex de la seconde prémolaire dans 73,8% des cas. Le 2ème cas le plus fréquent entre la 1ère et 2ème. [8] Il existe des variations anatomiques du foramen avec parfois un foramen mentonnier lingual. Il peut également dans de rares cas être absent. [9] Il existe aussi des foramens bifides (1,4 à 12,5% des cas) ou trifides (0,4 à 1,2%). [10] La fréquence variable des foramina mentonniers accessoires semble correspondre à des différences ethniques [9]. Ces foramens sont dits accessoires quand ils ont un diamètre inférieur à 1mm. [11] Fig 2  : exemple de foramen mentonnier bifide. Fig. 3  : foramina vestibulaires accessoires. Le nerf incisif L’obstacle anatomique principal de la zone mentonnière est le nerf incisif. Généralement à distance dans la symphyse, il peut être la cause de sensibilités lors de la chirurgie implantaire, car n’étant pas anesthésié lors d’une injection para-apicale. Il peut être la source de sensibilités suite à de la chirurgie. Il sera identifiable dans 98,5% des cas dès son origine, 74% au niveau canin et 28% au niveau de l’incisive latérale. donc dans sa partie initiale, il devra être géré de la même façon que le canal mandibulaire. [12] des cas de complications neurologiques ont été rapportés dans la littérature au niveau canin. [13] Il n’y a pas de consensus sur la gestion du canal incisif dans les zones antérieures. Mais les risques de suites opératoires neurologiques incitent à prendre des précautions  : il peut survenir de 5,2% à 34% de troubles de la sensibilité́ après la pose d’implants dans la zone antérieure mandibulaire, pouvant atteindre jusqu’à 11,8% [14, 15] de troubles permanents. LES ARTERES DE LA REGION SUB-MANDIBULAIRE L’artère submentale L’artère submentale est une branche volumineuse de l’artère faciale longeant la face interne du corps de la mandibule, sous le muscle mylo-hyoïdien. Elle fournit de rameaux à la glande submandibulaire, aux muscles mylohyoïdien et digastrique, et aux parties molles du menton où elle s’anastomose avec les rameaux mentonniers de l’artère alvéolaire inférieure. Certaines de ses branches terminales pénètrent également dans la mandibule par les foramina linguaux. Artère faciale.."... Mère pjjhaentelp Fig 4  : naissance et distribution de l’artère sub-mentale (Pr B. Ella)- Mère carotide externe Fig 5  : zone de circulation de l’artère sub-mentale. L’artère submentale chemine le long de la face interne de la mandibule dans la zone molaire. LE FIL DENTAIRE N°159/19



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