Le Fil Dentaire n°158 février 2020
Le Fil Dentaire n°158 février 2020
  • Prix facial : gratuit

  • Parution : n°158 de février 2020

  • Périodicité : mensuel

  • Editeur : COLEL

  • Format : (210 x 297) mm

  • Nombre de pages : 68

  • Taille du fichier PDF : 112 Mo

  • Dans ce numéro : dentisterie esthétique comtemporaine, conduit par la Bioteam Bordeaux.

  • Prix de vente (PDF) : gratuit

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FOcUS CLINIC l d’une antéposition par rapport à l’orC – avec ou sans modification de DVO. Les indications d’une telle position de reconstruction sont les suivantes  : - les cas de surplombincisif important et de classe 2 d’angle sans compensation dento-dentaire où un recul mandibulaire défavorisera la création d’un guide antérieur fonctionnel ; - les cas de rétro-position mandibulaire que l’on rencontre principalement associés aux troubles dégénératifs de l’aTM ; - les troubles musculaires récidivants qui vont entrainer un recul mandibulaire avec un fort différentiel OIM/OrC. L’équilibration en OrC défavoriserait encore le guide antérieur. Elle est souvent lourde sur le plan tissulaire pour les dents postérieures et ne bénéficie pas à l’aTM. Nous entendons tous encore de nombreuses affirmations à propos des modifications de DVo. La dimension verticale d’occlusion est une position déterminée par la tonicité maximale des muscles élévateurs situés en arrière des dents et en avant des condyles. aussi, lorsque l’on introduit une cale postérieure ou que l’on élève la dimension verticale postérieure, la position distale des muscles, lorsque le condyle est en axe charnière terminal, ne va pas abaisser le condyle mais simplement induire une rotation. Ceci contredit une idée reçue selon laquelle l’usure dentaire entrainerait immanquablement une perte de DVO. Les dents, face à l’usure migreront jusqu’à ce qu’elles rencontrent une force équivalente et contraire à leur migration. Ce mécanisme est responsable de la compensation de l’usure au niveau alvéolaire, à la fois par extrusion et alvéolyse, mais aussi de la récidive rapportée dans les premiers mois après une augmentation brutale de DVO. D’après plusieurs auteurs (Dawson P., 2007 ; Orthlieb JD, 2009), seules certaines configurations anatomiques impliqueraient d’augmenter prudemment la DVo et de tester l’augmentation sur des provisoires  : les os de type hyperplasiques avec une corticale très dense, souvent corrélée à l’âge et au bruxisme de longue date (comme c’est le cas pour notre patient) connaissent des remodelages plus difficiles, il est donc peu probable qu’une récidive viennent compenser une surélévation de DVO qui peut alors être source de dysfonction musculaire. De même, les atteintes dégénératives de l’aTM aplatissent la morphologie du condyle mandibulaire ce qui défavorise la rotation et donc l’accès à la rC. Le condyle a alors du mal à faire face à une modification, quelle qu’elle soit, et indépendamment de la DVO. (fig. 7) Fig. 7  : chez ce patient, bruxomane avéré, présentant les têtes condyliennes un peu aplaties et une corticale hyperdense pour lequel nous avions choisi de réaliser des reconstitutions complexes sur le plan mécanique, le test d’augmentation de DVO et de rodage de l’occlusion sur provisoires a concerné l’ensemble de l’arcade mandibulaire pendant plus d’un mois. 42/LEFILDENTAIRE.COM Enfin, lorsque l’on s’interroge quant à une éventuelle augmentation de Dimension verticale il faut garder en mémoire qu’une augmentation de DVO aura tendance esthétiquement à compenser les patients hypodivergents et en classe III d’angle, mais à aggraver les patients hyperdivergents et en classe II d’angle. 5. CHOISIR LES PARAMÈTRES ANTÉRIEURS ET POSITIONNER LE PLAN D’OCCLUSION L’objectif du traitement, celui de compenser les usures et d’obtenir un sourire esthétique, doit, pour pérenniser les résultats, favoriser une occlusion stable, établissant des rapports d’une dent face à deux antagonistes afin de diminuer les contraintes musculaires et permettre des déplacements mandibulaires fluides par la création d’un guide antérieur fonctionnel et protecteur. L’élaboration du waxup (fig. 8) commence par la détermination des paramètres antérieurs, lesquels, par la position et la forme des incisives, vont conditionner l’affrontement dynamique décidé. Fig. 8  : seule une simulation des objectifs thérapeutiques peut véritablement définir le type et la localisation des pièces utilisées, le déroulement du plan de traitement et les devis qui seront remis au patient. Le choix du matériau est également d’une grande importance. Selon notre expérience et celle des auteurs de la Three-Step Technique (Vailati F. ; Belser, UC, 2008), la reconstruction des secteurs postérieurs en composite ne constitue pas une solution fiable. L’usure plus rapide de composites postérieurs par rapport à des céramiques antérieures aboutit à une migration antérieure plus rapide de la position de reconstruction et ne suffit pas à freiner la récidive des classes II.2 (fig. 9). Des surcharges mécaniques antérieures provoquent des fractures prématurées des facettes antérieures maxillaires. En outre, l’argument économique qui pouvait être évoqué ne tient pas si l’on prend en compte le nombre des réparations postérieures qui devront être réalisées afin de maintenir la position de reconstruction et de prévenir les surcharges antérieures. Fig. 9  : migration antérieure de la position de reconstruction et récidive de la classe II.2 entre 2012 et 2019. Observez l’augmentation du recouvrement des incisives maxillaires sur les mandibulaire. Cette migration est encore plus rapide lorsque les secteurs postérieurs sont reconstruits en composite.
Lors de l’élaboration du projet, nous choisissons toujours de traiter le moins de dents possible et avec les reconstructions les moins invasives possibles. Un waxup complet permet de mieux visualiser le résultat final. Toutefois, il tend à déterminer un plan d’occlusion arbitraire, répartissant de manière équivalente la hauteur prothétique entre le maxillaire et la mandibule qui peut être invalidé en bouche. aussi, qu’il soit fourni par le laboratoire ou réalisé par le praticien comme nous avons choisi de le faire, il doit impérativement être vérifié en bouche à l’aide d’un mock-up. Le mock-up est réalisé directement en bouche, en résine bis-acryl l (Structur 2 Voco) à l’aide d’une clé en silicone transparent façonnée sur le waxup (Memosil 2). La rétention de la clé en bouche est facilitée par l’intégrité des cinguli et des collets, non concernés par le waxup. (fig. 10) A ce stade, aucune dent n’a été préparée et aucune des reconstructions en place n’a été déposée. Ainsi, le patient peut librement accepter ou rejeter le traitement. Fig. 10  : chez les patients qui ont appris à sourire de manière à masquer leurs dents, le mock-up est souvent une étape très gratifiante qui permet une transformation rapide et donne confiance au patient. La finesse de la structure et l’absence de mordançage provoqueront sa fracture quelques heures plus tard et la possibilité par le patient de l’éliminer assez aisément. Les modifications apportées au mock-up sont enregistrées par des empreintes à l’alginate. Les moulages issus de cette étape deviennent le nouveau projet thérapeutique, il se substituent au waxup ou guident sa modification afin d’en tirer des structures provisoires. 6. RODER LE PLAN D’OCCLUSION Lors de l’élaboration du wax-up, la morphologie des dents est construite en confrontant différentes analyses. (fig. 11) Toutefois, aucune simulation n’est encore capable de reproduire fidèlement la physiologie du patient. Le laisser imprimer à la surface de ses provisoires, la liberté fonctionnelle qui lui est nécessaire et utiliser ses sensations de verrouillage lors du réglage des provisoires représente un gain de temps et de qualité des reconstructions d’usage en céramique qui tolèrent mal d’être resculptées et repolies en bouche. Ces provisoires, une fois rodées, seront enregistrées dans une empreinte qui guidera le technicien de laboratoire lors de la réalisation des prothèses d’usage. Fig. 11  : lors de l’élaboration du wax-up, la morphologie des dents est construite en confrontant l’analyse visuelle des facettes d’usure, le type de cycle masticatoire du patient (plutôt vertical ou horizontal) observé lors de la mastication ostentatoire d’un chewing-gum, et des règles numériques (par exemple le rayon de la courbe de Spee = le rayon de la courbe de Wilson sur la 6). Toutefois, aucune méthode n’est assez efficace pour imiter le rodage des surfaces provisoires par le patient. 7. RÉTABLIR LE GUIDE ANTÉRIEUR Il nous semble plus favorable, si possible, de reconstruire d’abord un guidage antérieur fixant la désocclusion et l’orientation des cuspides postérieures. (fig. 12) Les pièces d’usage antérieures mandibulaires sont les plus « risquées », elles seront assemblées en dernier pour les préserver d’une surcharge fonctionnelle lorsque le plan d’occlusion n’est pas stabilisé par les pièces d’usage postérieures et pour affiner le réglage du guide antérieur. Fig. 12  : dans ce cas, nous commençons par réaliser les pièces d’usage maxillaires face aux provisoires mandibulaires. Le mock-up est maintenu lors de la préparation afin de n’enlever que le tissu strictement nécessaire à la réalisation du projet final. (fig. 13) Fig. 13  : l’érosion vestibulaire et le projet final nous permettent de conserver un maximum d’émail favorable au collage. L’équilibration fonctionnelle cherche à valider une franche désocclusion postérieure lors de la propulsion et des latéralités, protégeant des secteurs cuspidés des forces obliques qui leur sont nocives et soulageant l’aTM. (fig. 14) Fig. 14  : la propulsion est répartie de manière homogène entre les deux incisives centrales. Si possible les canines portent seules les latéralités. L’incision est réglée à partir du bout à bout vers l’OIM, le trajet appuyé est réparti, depuis le bout à bout, de manière homogène entre les deux incisives centrales LE FIL DENTAIRE N°158/43



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