FOcUS CLINIC l d’une antéposition par rapport à l’orC – avec ou sans modification de DVO. Les indications d’une telle position de reconstruction sont les suivantes  : - les cas de surplombincisif important et de classe 2 d’angle sans compensation dento-dentaire où un recul mandibulaire défavorisera la création d’un guide antérieur fonctionnel ; - les cas de rétro-position mandibulaire que l’on rencontre principalement associés aux troubles dégénératifs de l’aTM ; - les troubles musculaires récidivants qui vont entrainer un recul mandibulaire avec un fort différentiel OIM/OrC. L’équilibration en OrC défavoriserait encore le guide antérieur. Elle est souvent lourde sur le plan tissulaire pour les dents postérieures et ne bénéficie pas à l’aTM. Nous entendons tous encore de nombreuses affirmations à propos des modifications de DVo. La dimension verticale d’occlusion est une position déterminée par la tonicité maximale des muscles élévateurs situés en arrière des dents et en avant des condyles. aussi, lorsque l’on introduit une cale postérieure ou que l’on élève la dimension verticale postérieure, la position distale des muscles, lorsque le condyle est en axe charnière terminal, ne va pas abaisser le condyle mais simplement induire une rotation. Ceci contredit une idée reçue selon laquelle l’usure dentaire entrainerait immanquablement une perte de DVO. Les dents, face à l’usure migreront jusqu’à ce qu’elles rencontrent une force équivalente et contraire à leur migration. Ce mécanisme est responsable de la compensation de l’usure au niveau alvéolaire, à la fois par extrusion et alvéolyse, mais aussi de la récidive rapportée dans les premiers mois après une augmentation brutale de DVO. D’après plusieurs auteurs (Dawson P., 2007 ; Orthlieb JD, 2009), seules certaines configurations anatomiques impliqueraient d’augmenter prudemment la DVo et de tester l’augmentation sur des provisoires  : les os de type hyperplasiques avec une corticale très dense, souvent corrélée à l’âge et au bruxisme de longue date (comme c’est le cas pour notre patient) connaissent des remodelages plus difficiles, il est donc peu probable qu’une récidive viennent compenser une surélévation de DVO qui peut alors être source de dysfonction musculaire. De même, les atteintes dégénératives de l’aTM aplatissent la morphologie du condyle mandibulaire ce qui défavorise la rotation et donc l’accès à la rC. Le condyle a alors du mal à faire face à une modification, quelle qu’elle soit, et indépendamment de la DVO. (fig. 7) Fig. 7  : chez ce patient, bruxomane avéré, présentant les têtes condyliennes un peu aplaties et une corticale hyperdense pour lequel nous avions choisi de réaliser des reconstitutions complexes sur le plan mécanique, le test d’augmentation de DVO et de rodage de l’occlusion sur provisoires a concerné l’ensemble de l’arcade mandibulaire pendant plus d’un mois. 42/LEFILDENTAIRE.COM Enfin, lorsque l’on s’interroge quant à une éventuelle augmentation de Dimension verticale il faut garder en mémoire qu’une augmentation de DVO aura tendance esthétiquement à compenser les patients hypodivergents et en classe III d’angle, mais à aggraver les patients hyperdivergents et en classe II d’angle. 5. CHOISIR LES PARAMÈTRES ANTÉRIEURS ET POSITIONNER LE PLAN D’OCCLUSION L’objectif du traitement, celui de compenser les usures et d’obtenir un sourire esthétique, doit, pour pérenniser les résultats, favoriser une occlusion stable, établissant des rapports d’une dent face à deux antagonistes afin de diminuer les contraintes musculaires et permettre des déplacements mandibulaires fluides par la création d’un guide antérieur fonctionnel et protecteur. L’élaboration du waxup (fig. 8) commence par la détermination des paramètres antérieurs, lesquels, par la position et la forme des incisives, vont conditionner l’affrontement dynamique décidé. Fig. 8  : seule une simulation des objectifs thérapeutiques peut véritablement définir le type et la localisation des pièces utilisées, le déroulement du plan de traitement et les devis qui seront remis au patient. Le choix du matériau est également d’une grande importance. Selon notre expérience et celle des auteurs de la Three-Step Technique (Vailati F. ; Belser, UC, 2008), la reconstruction des secteurs postérieurs en composite ne constitue pas une solution fiable. L’usure plus rapide de composites postérieurs par rapport à des céramiques antérieures aboutit à une migration antérieure plus rapide de la position de reconstruction et ne suffit pas à freiner la récidive des classes II.2 (fig. 9). Des surcharges mécaniques antérieures provoquent des fractures prématurées des facettes antérieures maxillaires. En outre, l’argument économique qui pouvait être évoqué ne tient pas si l’on prend en compte le nombre des réparations postérieures qui devront être réalisées afin de maintenir la position de reconstruction et de prévenir les surcharges antérieures. Fig. 9  : migration antérieure de la position de reconstruction et récidive de la classe II.2 entre 2012 et 2019. Observez l’augmentation du recouvrement des incisives maxillaires sur les mandibulaire. Cette migration est encore plus rapide lorsque les secteurs postérieurs sont reconstruits en composite.