Le Fil Dentaire n°154 octobre 2019
Le Fil Dentaire n°154 octobre 2019
  • Prix facial : gratuit

  • Parution : n°154 de octobre 2019

  • Périodicité : mensuel

  • Editeur : COLEL

  • Format : (210 x 297) mm

  • Nombre de pages : 68

  • Taille du fichier PDF : 129 Mo

  • Dans ce numéro : réhabilitation complète du maxillaire atrophié.

  • Prix de vente (PDF) : gratuit

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FOCUS CLINIC Il existe également des implants sans angulation. Il convient de choisir de connecter des piliers droits ou angulés à 17° pour obtenir un axe de vissage compatible avec la réalisation d’une prothèse fixée et vissée (Fig. 4). L’émergence peut se faire entre l’incisive latérale et la première molaire. En cas de quad-zygomatique, elles se font la plupart du temps en 12-22 et 15-25. Fig. 4  : positionnement palatin des plateformes prothétiques. INDICATIONS, CONTRE-INDICATIONS, LIMITES Indications Le gradient de résorption conduit à considérer que certains patients ne peuvent être réhabilités en prothèse supraimplantaire fixe ni par des techniques type all-on-6 ou all-on-4, en particulier lorsque  : l le maxillaire est sévèrement résorbé dans un contexte d’édentement total (stade VI de la classification de Cawood & Howell 1988) [3] ; l la hauteur du maxillaire est présente mais ne permet pas l’insertion d’implant standard ; l le volume est osseux est inférieur à 10 mm de hauteur et 4 mm de largeur [4] ; l le patient souhaite bénéficier d’un protocole de mise en charge immédiate dans les secteurs postérieurs maxillaires en complément d’implants conventionnels ; l en cas d’échec précédent ou de refus de traitement par greffe osseuse. Contre-indications l contre-indications absolues  : pathologies des sinus et des os maxillaires ou zygomatiques, maladies systémiques ou malignes contre-indiquant la chirurgie, sinusite aigue maxillaire [5] ; l contre-indications relatives  : traitements par biphosphonates, tabagisme actif supeŕieur à 20 cigarettes par jour, sinusite chronique [5] Limites Chrcanovic et al. en 2013 dans un revue systématique relève des taux de survie de 98,4% pour les implants zygomatiques et de 94,8% pour les implants conventionnels, pour des durées de suivis variables selon les études [6]. Chrcanovic publie en 2016 une méta-analyse afin d’évaluer le taux de survie des implants zygomatiques et la prévalence des complications sur la base de 68 études publiées antérieurement [7]. 4556 implants zygomatiques 42/LEFILDENTAIRE.COM sont relevés chez 2161 patients incluant 103 échecs. Le taux de survie à 12 ans est de 95,21% ; la plupart des échecs ayant été détectés au cours de la période postchirurgicale de six mois. Parmi les complications, on relève  : l des sinusites  : 2,4% des patients ; l des infections des tissus mous  : 2% des patients ; l des paresthésies  : 1% des patients ; l des fistules oroantrales  : 0,4% des patients. Bien que non-dénué de complications, il semble donc que le recours aux implants trans-zygomatiques soit une technique fiable et durable, dotée d’excellents taux de survie. une symbiose chirurgico-prothétique paraît indispensable et la difficulté chirurgicale et prothétique la destine à des équipes réunissant spécialistes en chirurgie maxillo-faciale et spécialistes en prothèse, familiarisés avec ce type de techniques, maîtrisant les procédures chirurgicales, sélectionnant correctement les indications en fonction des bonnes conditions anatomiques. Ces éléments constituent des biais méthodologiques évidents, ne permettant pas la généralisation des taux de survie à des pratiques courantes. PROTOCOLE CLINIQUE ET SÉQUENÇAGE THÉRAPEUTIQUE Le recours à l’implantologie trans-zygomatique est un acte chirurgical à visée prothétique. L’intégralité de la planification et de la chirurgie doit donc être prothétiquement guidée, et répond aux critères de l’implantologie conventionnelle  : examen clinique (esthétique, fonctionnel, dentaire, musculo-articulaire, dimension verticale d’occlusion), radiographie, assainissement infectieux et parodontal et reconditionnement de l’appareil manducateur si nécessaire, projet prothétique, guide radiologique et chirurgical. (Fig. 6) 1. Empreinte 1 2.Are.facr-ia:zajport 5. Prothèse trtmaitoire I 6. Guide radiologique Fig. 5  : séquence de planification prothétique. la=/I 4. Projet prothétourr 7. Scanniri B. Planificatbn chirurgicale Technique chirurgicale La technique proposée est la technique chirurgicale classique, dite transsinusienne. Sous anesthésie générale et intubation nasotrachéale, une infiltration de lidocaïne adrénalinée 2% est réalisée. un lambeau de pleine épaisseur est soulevé depuis la crête alvéolaire maxillaire jusqu’au rebord orbitaire, avec une décharge médiane. une fenêtre osseuse est préparée sur la face antérieure du sinus permettant la préparation du site implantaire par voie palatine jusqu’au zygoma par voie intra-sinusienne, sous
contrôle de la protection de l’orbite et de l’émergence du V2. dans le cadre d’un quad-zygoma, l’implant antérieur est le premier positionné car le plus proche du V2. Les implants sont positionnés manuellement. La boule de Bichat peut également être amenée en position sousmuqueuse avant sutures du volet muqueux au fil mono-filament résorbable. une antibioprophylaxie, des bains de bouche antiseptiques et un rinçage quotidien des fosses nasales sont prescrits en post-opératoire. un contrôle radiographique post-opératoire est réalisé chez tous les patients. Technique prothétique Bien que des traitements hybrides associant 4 implants antérieurs droits et 2 implants postérieurs zygomatiques soient utilisés, le différentiel de comportement mécanique entre des implants de 10 mm et des implants pouvant atteindre 52,5 mm est tel que de nombreux praticiens préfèrent n’associer ce type d’implants qu’entre eux, notamment sous la forme all-on-4 ou « quad-zygoma ». La première technique historiquement proposée consiste à enfouir les implants en un premier temps chirurgical, puis à accéder implants après 4-5 mois afin de positionner 4 piliers implantaires susceptibles de soutenir une prothèse fixe. depuis 2006, Bedrossian (2006), davo (2008), aparicio (2008) proposent de réaliser des mises en charge immédiates, la réhabilitation par une prothèse fixe transitoire pouvant se faire dans la même journée [8-10]. Cette option thérapeutique est moins invasive (un seul temps chirurgical) et permet de réduire la durée et les coûts de traitement avec un taux de succès allant de 94% à 100% selon les études. Pour une mise en charge immédiate, les implants zygomatiques doivent être insérés avec un couple d'insertion supérieur à 40 N.cm. La procédure de mise en charge immédiate permet plusieurs options  : l empreinte des implants  : le choix des piliers et le montage se fait au laboratoire de prothèse, ce qui facilite le choix d’un axe de vissage prothétique idéal mais complique le repositionnement des piliers une fois le patient réveillé et l’anesthésie levée ; l choix et positionnement des piliers le jour de la chirurgie au bloc opératoire, éventuellement un quart de tour implantaire pour modifier la position de l’indexation prothétique et améliorer l’axe de vissage, empreinte des piliers, protection des piliers et construction au laboratoire de prothèse d’une prothèse supra-implantaire ; ce qui est le plus souvent retenu. dans tous les cas, le rapport inter-arcade réalisé au bloc opératoire est rendu plus délicat du fait de l’atonie musculaire du patient non-vigile. La prothèse transitoire en résine acrylique est confectionnée au laboratoire de prothèse et positionnée le soir même ou le lendemain. un fil de renfort métallique est parfois adjoint à la prothèse transitoire bien que l’épaisseur de résine de la prothèse compensant la résorption soit telle qu’il est souvent possible de s’en affranchir. Rapports de cas deux cas de maxillaire sévèrement atrophique sur patientes âgées de 55 à 60 ans ayant bénéficié d’une réhabilitation par implants zygomatiques sont présentés dans cet article. CAS CLINIqUE N°1  : patiente âgée de 60 ans édentée depuis l’âge de 35 ans. une patiente se présente à la consultation pour une insatisfaction de sa prothèse actuelle. Elle est totalement édentée au maxillaire depuis 25 années. une paralysie faciale idiopathique complique la rétention de sa prothèse amovible. L’examen clinique révèle la présence d’un palais complètement plat et l’absence de crête osseuse (Fig. 6). Le duplicata de la prothèse actuelle permet la confection d’un guide radiologique et la planification de 4 implants zygomatiques en vue de soutenir un bridge vissé type allon-4 (Fig. 7 à 9). Fig. 7  : examen radiographique initial. Fig. 6  : examen clinique intrabuccal initial. Fig. 8  : guide radiologique. Fig. 9  : planification prothétique et chirurgicale. LE FIL DENTAIRE N°154/43



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