Le Fil Dentaire n°154 octobre 2019
Le Fil Dentaire n°154 octobre 2019
  • Prix facial : gratuit

  • Parution : n°154 de octobre 2019

  • Périodicité : mensuel

  • Editeur : COLEL

  • Format : (210 x 297) mm

  • Nombre de pages : 68

  • Taille du fichier PDF : 129 Mo

  • Dans ce numéro : réhabilitation complète du maxillaire atrophié.

  • Prix de vente (PDF) : gratuit

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FOCUS CLINIC Dr. Antonin HENNEQUIN Assistant hospitalo-universitaire Exercice libéral (Cahors) ATROPhIE SÉVÈRE DU MAXILLAIRE ET ImPLANTS TRANS-zyGOmATIquES La réhabilitation fonctionnelle et esthétique s’avère être un acte thérapeutique exigeant et délicat, dans le cas d’atrophie sévère du maxillaire, situation pour laquelle la pose d’implants conventionnels n’est plus possible du fait d’une résorption osseuse importante au niveau de la crête alvéolaire maxillaire consécutive à l’édentement et en présence de sinus maxillaires très pneumatisés. Le recours à des implants trans-zygomatiques représente une alternative thérapeutique aux greffes, permet de réduire l’investissement chirurgical, et modifie la phase de temporisation, avec des coûts financiers et une durée du traitement modifiés. Mots-clés  : implants trans-zygomatiques, atrophie du maxillaire supérieure, résorption osseuse, INTRODUCTION L’allongement de l’espérance de vie, une couverture sociale peu adaptée et un accès aux soins difficile augmentent le nombre de personnes édentés  : on dénombre en France plus d’un quart des plus de 65 ans édentés (partiels ou complets). depuis combien de temps les patients sont-ils édentés et appareillés ? Combien de fois les prothèses ont-elles été refaites ? Les patients, utilisent-ils un adhésif dentaire pour pallier les défauts de rétention de leurs prothèses ? Quelle nourriture ne peuvent-ils plus manger ? Chacune de ces questions pose la problématique à sa manière ; et y répondre, c’est considérer la dégradation de la qualité de vie comme un élément de l’évaluation du patient et de la prise de décision. Le faible coût, le traitement simple et réversible, la présence de crêtes favorables, certaines contre-indications 40/LEFILDENTAIRE.COM Dr. Eric SOLYOM Chargé d’enseignement, Chirurgien maxillo-facial Xavier DUSSEAU Prothésiste dentaire Dr. Carole KANJ Chirurgien-dentiste Dr. Florent DESTRUHAUT Maître de Conférences des Universités Praticien Hospitalier Expert près la Cour d’Appel de Toulouse à la chirurgie, une expérience antérieure favorable d’une prothèse partielle amovible sont des éléments positifs conduisant à proposer une prothèse adjointe complète en présence d’un édentement complet. Néanmoins, certains patients ne sont pas de bons candidats aux prothèses amovibles complètes du fait de plusieurs paramètres constituant un véritable handicap physique mais aussi psychologique et social en vue d’une réhabilitation prothétique ; ainsi, on distingue  : l des considérations anatomiques  : effacement important des crêtes alvéolaires, palais ogival ; l des considérations fonctionnelles  : manque de rétention et de stabilité entraînant une moindre efficacité masticatoire, phonétique ; l des considérations esthétiques  : dégradation de l’image de soi une fois la prothèse retirée ; l des considérations sociales  : baisse de l’estime personnelle, isolement social.
Les implants dentaires sont couramment utilisés pour remplacer des dents manquantes dans diverses situations cliniques. Chez certains patients, en particulier édentés de longue date, la résorption osseuse importante au niveau du maxillaire résultant de l’édentement et de la pneumatisation des sinus complique ou contre-indique un positionnement implantaire. Par ailleurs, de nombreuses modalités thérapeutiques ont été proposées pour rétablir un volume osseux adéquat dans le sens vertical ou transversal et permettant la pose d’implants  : élévations du plancher sinusien, procédures de greffes osseuses (bloc allogène, prélèvement pariétal, iliaque, ramique). Si les prélèvements autogènes sont parfois considérés comme le « gold standard » dans le sens vertical, ils présentent toutefois l’inconvénient de nécessiter plusieurs sites opératoires (au moins un donneur et un receveur), parfois sous anesthésie générale, et comportent certaines morbidités liées au site donneur. P.Malo a introduit en 1996 l’usage de réhabilitations maxillaires fixes sur 4 implants dites all-on-4, l’usage s’est également répandu sur 6 implants, évitant la zone sinusienne par l’angulation mésiale de l’apex des implants distaux, avec de forts taux de survie et de succès tant à la mandibule qu’au maxillaire [1]. Cette technique économe en support osseux nécessite malgré tout une hauteur d’au moins 10 mm au niveau du pré-maxillaire antérieur et une largeur crestale suffisante d’au moins 4 mm sur les sites implantaires. Chez certains patients, le gradient de résorption est tel que ces conditions minimales ne peuvent pas être réunies. ainsi, l’ancrage zygomatique constitue une alternative intéressante en vue d’une réhabilitation prothétique fixe en présence d’un maxillaire sévèrement atrophié, contournant les procédures de greffes. CONSIdÉRATIONS ANATOmIquES L’os zygomatique est un os qui ne connait pas de phénomène de résorption, reste stable tout au long de la vie, constitué de deux corticales denses et d’un volume médullaire conséquent (Fig. 1). Fig. 1  : vue anatomique et en coupe de l’os zygomatique Van Steenberghe etC.Malevez en 2003 [2] montrent dans une étude sur cadavres (n=14) que la quantité d’os disponible au niveau zygomatique est en moyenne de 14 mm/8 mm/20,5 mm (Tab.1) ; ce qui permet la plupart du temps de positionner 2 implants transzygomatiques par côté. aer.u) ID-GE ne 5-aameal u ! euniu ewogAr unp sagauolsuaw‘p saansa yy @Jim e'cu'aneweidun axe,'ç ivatuaJlein ? IpuadJad axe un p 8uul aI aa.insaw ewolAx un,p ewolAa np Arme e H {ww) emnsaky wwnitZ wwrIT wwet,Z xeyy wweIT w wg'g LuweL UIW% meq wwfr'iwwri, wwS'OZ wweg CIS ueaw Tab.1  : mesures dimensionnelles d’un zygoma humain réalisées au 3D-CT (n=14) Il existe plusieurs techniques chirurgicales. Réalisées sous anesthésie locale ou générale (dans les cas de « quadzygomatique ») , les plus fréquentes consistent à positionner ce type d’implant à travers la crête alvéolaire par voie palatine, puis à longer le sinus maxillaire jusqu’à l’os zygomatique (Fig. 2). Fig. 2  : positionnement implantaire transzygomatique Certaines techniques chirurgicales permettent de placer l’implant zygomatique latéralement au sinus favorisant une sortie de l’implant dans une position moins palatine et tendant à minimiser ainsi certaines complications comme les sinusites ; bien que les possibilités chirurgicales dépendent largement de l’anatomie du patient et de la concavité de la face externe du maxillaire. Certains éléments nobles doivent être considérés, individualisés et respectés lors de la chirurgie comme l’émergence du V2, raison pour laquelle la plupart de ces interventions sont des chirurgies « à vue ». Le positionnement implantaire est conduit sous contrôle d’un guide prothétique mais une chirurgie totalement guidée ne constitue pas une option thérapeutique faisant l’objet actuellement d’un consensus. La technique de positionnement par voie palatine et l’inclinaison horizontale conduit à l’utilisation d’implants longs de 30 mm à 52,5 mm, dont la tête est angulée et d’émergence palatine (Fig. 3). Fig. 3  : angulation de la tête implantaire. LE FIL DENTAIRE N°154/41



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