Le Fil Dentaire n°151 juin 2019
Le Fil Dentaire n°151 juin 2019
  • Prix facial : gratuit

  • Parution : n°151 de juin 2019

  • Périodicité : mensuel

  • Editeur : COLEL

  • Format : (210 x 297) mm

  • Nombre de pages : 52

  • Taille du fichier PDF : 82,9 Mo

  • Dans ce numéro : facteurs de croissance.

  • Prix de vente (PDF) : gratuit

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TRIBUNE RISQUE D’ENDOCARDITE INFECTIEUSE ET IMPLANTS DENTAIRES  : l’imbroglio Dr.L. BENSLAMA Chirurgien stomatologiste et maxillo-facial Praticien de l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière et de l’hôpital Américain de Paris 69, rue de la Tour, 75016 Paris ‘‘ 36/LEFILDENTAIRE.COM Il y a quelques jours, nous avons reçu en consultation une femme âgée de 69 ans, pour avis sur l’indication de mise en place d’implants dentaires alors qu’elle avait une fuite mitrale de grade 2 sur prolapsus avec une valve épaissie, dystrophique, et dilatation auriculaire gauche. Un service de chirurgie orale parisien avait donné son feu vert et avait même programmé l’intervention alors que le dentiste traitant était sceptique, d’où sa demande d’avis. L’enjeu était bien évidemment le risque d’endocardite infectieuse. Le cardiologue de cette patiente s’opposait à la mise en place des implants, et cela suffisait amplement à formuler une contre-indication stricte. En effet, même les textes les plus permissifs en matière de mise en place d’implants chez les sujets à risque d’endocardite infectieuse ne passent pas outre l’avis du cardiologue traitant en lui laissant le dernier mot. on assiste actuellement à des glissements progressifs vers une levée des interdictions de mise en place d’implants dentaires chez les sujets à risque, parfois au prix d’un distinguo laborieux entre haut risque et risque modéré. Sommes-nous déjà dans les zones de danger du fait de ces pratiques ? Allons-nous vers des drames futurs ? En effet l’endocardite infectieuse, complication redoutable des foyers infectieux bucco-dentaires, quoique rare, est mortelle dans plus de 25% des cas malgré tous les progrès actuels en réanimation et en infectiologie. Pour nous, les recommandations de 2002 [1] restent la référence légale en France, voici pourquoi. ‘‘ La vérité sur les endocardites infectieuses est loin d’être sériée à ce jour 2011  : deS reCommAndAtionS ControverSéeS et non AppLiquéeS Les recommandations françaises de 2011 [2] ont toujours été controversées. Au cours d’une séance sur l’antibioprophylaxie en 2012 au décours du congrès annuel de la Société Française de Stomatologie et Chirurgie Maxillo- Faciale [3], les principales critiques avaient été évoquées  : ces recommandations avaient été faites en l’absence de cardiologues pourtant principalement concernées, et après démission collective du groupe de traitement antiinfectieux du fait des problèmes de liens d’intérêt. Par ailleurs, personne n’a vérifié ces recommandations de manière pertinente, le groupe de validation étant essentiellement composé de médecins généralistes et d’internistes, bien loin de notre spécialité et de nos pratiques. L’objectif des recommandations de 2011, clairement énoncé dans le titre était  : prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire. Pour ce qui concerne la prophylaxie de l’endocardite infectieuse, il s’agissait essentiellement de dire qu’en raison des bactériémies qui arrivaient tous les jours, plusieurs fois par jour, y compris lors du brossage et de la mastication, il n’était pas indispensable le plus souvent de recourir à l’antibioprophylaxie lors des actes des professionnels de la santé orale à l’instar de ce qui s’était fait en Grande Bretagne par exemple et à la suite de recommandations européennes et américaines en 2007 puis européennes en 2009. Cela peut être tout à fait compréhensible, en raison du risque d’anaphylaxie et de développement de résistances aux antibiotiques, même si le résultat à long terme semble actuellement mitigé. De nombreuses études ont en effet montré une augmentation des endocardites infectieuses dans les pays qui ont stoppé totalement l’antibioprophylaxie, amenant le National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE), équivalent anglais de la HAS, à modifier discrètement ses
recommandations en 2016 dans le sens de la réintroduction de l’antibioprophylaxie pour des actes « non routiniers » [4]. D’autre part, il n’est pas certain que les recommandations d’arrêt de l’antibioprophylaxie aient été suivies par les professionnels de santé concernés. En 2012, selon une enquête française, 87,5% des odontologistes ne suivaient pas les recommandations et poursuivaient la prescription d’antibiotiques en prophylaxie de l’endocardite infectieuse (70% aux Etats-Unis) [5]. Une des raisons invoquées par les professionnels est le faible niveau de preuve scientifique des recommandations. Comment tirer des conclusions sérieuses quant à la prévalence de l’endocardite infectieuse avec ou sans antibioprophylaxie dans ces conditions ? La controverse est là, avec des études aux résultats contradictoires, des biais méthodologiques importants, des facteurs confondants (défaut de renseignement sur la nature du germe en cause, l’âge des patients, les comorbidités etc.). Il y a peu, j’interrogeais un éminent chef de service de maladies infectieuses en lui demandant s’il recourrait ou non à l’antibioprophylaxie là où les recommandations de 2011 l’en dispensaient pour un membre de sa famille, et sa réponse a été clairement dans le sens de l’antibioprophylaxie, ce qui témoigne de la défiance des plus avertis. De son propre aveu, la vérité sur les endocardites infectieuses est loin d’être sériée à ce jour. En tout état de cause, il ne semble pas raisonnable, en Europe, d’abandonner totalement l’antibioprophylaxie. D’un pays à l’autre, de la France avec son système universel de sécurité sociale aux pays baltes par exemple, les données de santé publique sont si différentes. Dans de nombreux pays, il sera plus efficient, pour agir efficacement sur l’épidémiologie de l’endocardite infectieuse, d’améliorer l’hygiène buccodentaire et de prévenir les infections nosocomiales. un rAiSonnement SurprenAnt Les recommandations de 2011 stipulaient  : « chez les patients présentant un risque modéré d’endocardite infectieuse, l’antibiothérapie prophylactique précédant un acte dentaire bactériémique n’est plus recommandée ». Soit, mais est-ce à dire que d’un coup, d’un trait de crayon, ce groupe n’est plus exposé à l’endocardite infectieuse ? Pourquoi l’a-t-on fait exister pendant des décennies dans les recommandations antérieures ? Est-ce que l’évolution de l’épidémiologie de l’endocardite infectieuse justifie véritablement un tel changement radical ? Plus loin, dans le texte long on peut lire  : « Ainsi, chez les patients à haut risque d’endocardite infectieuse, l'anesthésie intra ligamentaire, l’amputation radiculaire, l’auto transplantation, la réimplantation, la chirurgie péri apicale, la chirurgie parodontale, la chirurgie implantaire et des péri-implantites, la mise en place de matériaux de comblement et la chirurgie pré orthodontique des dents incluses ou enclavées sont contre-indiquées ou formellement déconseillées ». Il s’agit là du groupe à haut risque dument identifié (oubliant toutefois les greffés cardiaques). Notons que la « chirurgie des péri-implantites » fait partie de ce qui est contre-indiqué, ce qui signifie qu’on lui reconnait la capacité de générer des endocardites infectieuses. Dans le paragraphe suivant, on peut lire  : « En revanche, chez les patients ayant une cardiopathie à risque modéré d’endocardite infectieuse, la Société Européenne de Cardiologie considérant que ce niveau de risque ne justifie plus une antibiothérapie prophylactique, on ne saurait continuer à contre-indiquer ces actes invasifs. Par conséquent, l'anesthésie intra ligamentaire, le traitement endodontique des dents à pulpe non vivante, y compris la reprise de traitement canalaire, l’amputation



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