Le Fil Dentaire n°150 mai 2019
Le Fil Dentaire n°150 mai 2019
  • Prix facial : gratuit

  • Parution : n°150 de mai 2019

  • Périodicité : mensuel

  • Editeur : COLEL

  • Format : (210 x 297) mm

  • Nombre de pages : 60

  • Taille du fichier PDF : 3 Mo

  • Dans ce numéro : dentisterie esthétique contemporaine.

  • Prix de vente (PDF) : gratuit

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FOCUS CLINIC Dr. Jean-François LASSERRE Docteur en chirurgie dentaire INTRODUCTION DES DENTELLES DE Dans toutes les spécialités médicales, la prise de conscience du respect tissulaire est une évidence. Les techniques d’exploration et d’intervention sont moins agressives, les mutilations chirurgicales moins invasives. L’Odontologie n’échappe pas à la règle, la nécessité de respecter les tissus sains restants pour ne remplacer que les tissus pathologiques est devenue une évidence. Au travers des concepts de la biomimétique (1) ou de la bioémulation (2), et par la maîtrise du collage des céramiques, nous pouvons aborder de nouvelles techniques restauratrices où les chips et les facettes ont une place centrale. Elles s’inscrivent souvent dans l’expression extrême du respect tissulaire, c’est-à-dire l’absence totale de préparation, couramment appelée technique no prep(3). Ces pièces de céramique ressemblent alors à de véritables dentelles fines et transparentes. EVOLUTION DES RESTAURATIONS ADHÉSIVES EN CÉRAMIQUE (RAC) 12/LEFILDENTAIRE.COM céramique Dans les années 90, à l’exception de quelques pionniers (4), les facettes de céramique étaient la seule expression des RAC. Elles recouvraient la totalité des faces vestibulaires des dents, avec très souvent des préparations mutilantes, exposant de larges plages de dentine. La réalisation de microfragments de céramique, parfois appelés Chips, s’inscrit parfaitement dans l’approches minimalement invasive moderne. Ces pièces partielles viennent remplacer des défauts morphologiques, combler des zones de fracture, fermer des diastèmes ou rallonger les bords incisifs usés. Elles sont le plus souvent réalisées sans réduction après un simple nettoyage ou sablage de l’émail aprismatique. Lorsqu’il y a des préparations, elles sont minimes et servent à indiquer aux prothésistes les zones d’arrêt de la céramique. Même si ces techniques sont intellectuellement très attractives, elles ne doivent pas être abordées comme des solutions de facilité et leurs indications doivent être limitées et raisonnées. En effet la manipulation des pièces céramiques de petite taille est souvent délicate, la stabilisation lors du collage est parfois insuffisante pour être certain du bon positionnement sur la dent support, enfin la situation d’un joint de collage dans une zone de grande visibilité vestibulaire oblige à un mimétisme parfait au niveau de l’interface céramique/dent. Dans tous les cas ces microfragments de céramique auront pour avantages d’avoir une meilleure longévité que les restaurations de composite avec des qualités esthétiques et d’intégration biologique bien supérieures. Les plus petites pièces (< 5 mm de diamètre) sont réalisées en céramique feldspathique stratifiée, soit sur revêtement réfractaire, soit sur matrice de platine. Les pièces plus importantes (> 5 mm de diamètre), permettant le positionnement d’une tige de coulée, seront réalisées en céramique pressée enrichie au disilicate de lithium qui a pour avantage d’être beaucoup plus résistante (5). SIX CRITÈRES DE RÉUSSITE Mimétisme optique Même si l’économie tissulaire est un argument sensible pour les patients, ces derniers n’acceptent pas de compromis esthétique en secteur antérieur. Les fragments de céramique doivent être invisibles. Pour y parvenir la céramique feldspathique est à privilégier car elle est bien plus mimétique que les céramiques au disilicate de lithium du fait de la prédominance de la matrice vitreuse. Les marges sont aussi plus faciles à rectifier et à polir qu’avec une pièce très dure en disilicate de lithium. Certaines erreurs sont fréquentes comme la visibilité de joints trop épais (Figure 1a), ou des différences de couleur en rapport avec un mauvais choix d’opacité/translucidité (5) en particulier dans les restaurations d’angles incisifs de pleine épaisseur (Figure 1b). Fig.1  : la finition d’un joint de collage épais conduit à une augmentation de la surface de composite exposé par ouverture du joint (a). L’excès de translucidité est l’erreur la plus fréquente dans les restaurations d’angles incisifs (b). Stabilisation biomécanique Les pièces en céramique sont parfois si petites qu’il est impossible e les tenir en position correcte d’assemblage une
fois garnies de colle. Il est donc important de demander au prothésiste de concevoir la pièce de telle sorte qu’elle déborde largement les limites cavitaires, à la fois pour augmenter sa stabilisation primaire lors du collage (Figure 2), mais aussi pour permettre au praticien d’effectuer sous aides optiques le gommage marginal le plus favorable à l’effet mimétique. Fig.2  : la stabilisation du bord incisif de céramique sur 21 est assurée par une large extension vestibulaire (a). Les fragments sont parfois si petits qu’il est impossible de les tenir entre les doigts. Ici un bâtonnet Optrastick Ivoclar permet la préhension de la pièce (b). Assemblage avec des composites Flow - Une contre-indication aux composite réchauffés L’utilisation de composites microhybrides pâteux photopolymérisables, réchauffés entre 54 et 60° pour en augmenter la fluidité, comme l’avait proposé l’école de Genève dès 2003 (1), est contre-indiquée pour les micropièces de céramique. Les épaisseurs de joints obtenues avec de tels composites réchauffés sont irrégulières et dépassent 120 µm (5) (Figure 3a). Leur refroidissement rapide à température ambiante de 50% après 2 minutes et de 90% après 5 minutes (6) oblige à exercer pour le fluage du composite lors de l’assemblage des forces importantes susceptibles de fêler ou fracturer les Chips feldspathiques fragiles. - Indication des composites Flow L’amélioration des composites de restauration Flow permet d’avoir des produits avec des taux de charges très proches des composites d’obturation pâteux sans augmenter le taux de rétraction de prise (exemples  : G-aenial Universal Flo GC, Filtek Supreme XTE fluide 3M-ESPE). Avec ces derniers composites, les joints sont fins, l’aptitude au polissage et la résistance à l’usure sont excellentes (5) (Figure 3b). a Fig.3a  : le joint obtenu avec le composite Clearfil Photo Posterior Kuraray réchauffé est de 125 µm d’épaisseur. Sa microstructure révèle des macro-charges de quartz broyé très anguleuses qui rendent son polissage difficile. b Fig. 3b  : Le joint obtenu avec G-aenial Universal Flo GC est seulement de 30 µm. Il s’agit d’un composite micro-hybride ultrafin avec deux phases cristallines submicroniques. La finesse des particules est responsable de la bonne aptitude au polissage de ce composite Flow. Microscopie MBE faites à l’Unité de Recherche Biomatériaux Innovations et Interfaces (URB2i) de l’université Paris Descartes (5). Soft polymérisation - La Soft photopolymérisation La contraction volumétrique de polymérisation des colles d’assemblage pour RAC (en moyenne de 5%) crée de fortes contraintes susceptibles de provoquer des fissures dans les pièces fines en céramique feldspathique (5) (Figure 4). Pour réduire la contraction de polymérisation il est conseillé d’utiliser les lampes de troisième génération dans leur mode Soft Start. Il consiste en une polymérisation initiale de 20 secondes à basse puissance (650 mW/cm2), suivie d’une polymérisation en pleine puissance (1200 à 1400 mW/cm2) de 60 secondes par face (7). Ce mode a démontré son efficacité pour prolonger la phase de pré-gélification et diminuer les contraintes en phase post-gel (8). - La chemo-polymérisation N. Feilzer et al. (9) ont démontré qu’un mode de prise chémopolymérisant réduisait fortement le stress de contraction de polymérisation par rapport au mode photopolymérisant. Pour une pièce de céramique feldspathique ultrafine, dont les risques de fêlures sous l’effet de la contraction de photopolymérisation sont très importants, l’adoption d’un mode chémopolymérisant est judicieuse. Pour cela, il est nécessaire d’utiliser un composite d’assemblage dual dont le taux de conversion, en mode chémopolymérisant seul (sans photo-initiation) est satisfaisant, comme par exemple avec le Nexus3 Kerr ou le G-Cem Link Force GC, qui garantissent une polymérisation totale après quatre minutes sans apport de lumière. Dans ces conditions, le système d’assemblage adopte un adhésif amélo-dentinaire universel (8ème génération) qui sera photopolymérisé après son application comme par exemple l’Optibond Universal Kerr ou le G-Premio Bond GC. Bien que les composites d’assemblage photo-polymérisables aient été longtemps préférés aux composites duals du fait que leurs photo-initiateurs posaient moins de problème de coloration des joints (10), les colles duales peuvent aujourd’hui Fig.4  : chips ultrafin réalisés en céramique feldspathique sur des zones d’érosion cervicales et proximales (a). Malgré une photopolymérisation en mode Soft Start, des fêlures multiples sont apparues dans la céramique à la suite du collage (b). LE FIL DENTAIRE N°148/13



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