Le Fil Dentaire n°149 avril 2019
Le Fil Dentaire n°149 avril 2019
  • Prix facial : gratuit

  • Parution : n°149 de avril 2019

  • Périodicité : mensuel

  • Editeur : COLEL

  • Format : (210 x 297) mm

  • Nombre de pages : 76

  • Taille du fichier PDF : 141 Mo

  • Dans ce numéro : dernières tendances numériques.

  • Prix de vente (PDF) : gratuit

Dans ce numéro...
< Pages précédentes
Pages : 42 - 43  |  Aller à la page   OK
Pages suivantes >
42 43
FOcuS CLINIC La chirurgie naviguée X-GUIDE Dr. Julien GUIOL Exercice privé, Quimper Exercice hospitalier, service de chirurgie maxillo-faciale. CHU Hotel Dieu, Nantes. docteurguiol@gmail.com L'auteur déclare être conférencier pour la société Nobel Biocare. TECHNIQUE OPÉRATOIRE 42/LEFILDENTAIRE.COM L’évolution de la chirurgie implantaire grâce au flux numérique a permis l’essor de la chirurgie guidée. Parallèlement, dans les techniques de chirurgie générale s’est développée la chirurgie naviguée. Elle s’avère efficace en chirurgie orthopédique, en neurochirurgie, en cardiologie et en chirurgie maxillo-faciale. Son intérêt principal est d’améliorer la précision des gestes chirurgicaux. Elle permet aussi de minimiser les voies d’abord, de planifier la position du matériel implantaire ou d’ostéosynthèse. Elle impose une façon de travailler différente et nécessite une courbe d’apprentissage. L’un des faits marquant de ce type de chirurgie est la nécessité de bien planifier les cas en amont afin de prétendre à un résultat optimal. En implantologie, le système de navigation mis au point par la société X Nav permet de planifier, à partir d'un cone beam, le positionnement futur des implants et d'en guider la pose. Il s'agit d'une technique alternative à la chirurgie guidée qui présente des avantages et notamment une grande précision dans le placement des implants. Le système se compose de plusieurs éléments. Tout d'abord le X-Guide qui est une unité centrale surmontée d'un ordinateur ainsi que d'un bras portant à son extrémité la caméra optique. Ensuite, il y a un kit d'instruments de repérage et de calibrage qui sont re-stérilisables. Enfin, il y a des pièces consommables que sont les X-clip. Ces X-clip sont des pièces en plastique avec une partie en résine thermoformable qui, une fois chauffée, permet de se fixer aux dents du patient. L'acquisition de ce type de machine ne nécessite pas de matériel supplémentaire en dehors de contre-angles spécifiques. Elle est fournie avec un logiciel de planification implantaire et peu importe le modèle ou la marque du cone beam ou du scanner utilisé. Par ailleurs, il est nécessaire d’avoir un espace suffisant dans la salle de bloc opératoire. La sélection des patients éligibles à la chirurgie naviguée est une étape importante. Plusieurs facteurs entrent en ligne de compte  : patient partiellement ou totalement édenté, édentement unitaire ou plural, volumes osseux, nécessité ou non de faire appel à un système de navigation... Cette étape fait appel au bon sens du clinicien. Dans notre pratique, les indications sont les mêmes que la chirurgie guidée, c'est à dire le plus souvent les édentements pluraux, le plus souvent postérieurs, avec peu de repères anatomiques pour aider la chirurgie à main levée. Les contre-indications sont faibles et c'est souvent la faible rétention des dents qui peut compromettre la stabilité du X-clip. Une fois le patient sélectionné, l’étape la plus importante est la mise en place du X-clip. Ce marqueur est fixé aux dents et est reconnaissable optiquement et radiologiquement. Le patient passe ensuite le cone beam avec ce clip. Notez que le champ de ce dernier doit dépasser la zone à implanter et englober l’ensemble du X-clip. Par la suite, ce clip permet à la machine de localiser cliniquement la position des dents et de la mâchoire par rapport au cone beam et à la planification faite sur le logiciel. Elle superpose ainsi la situation clinique à la situation radiologique.
Une fois les DICOM obtenus, il faut parfois désartéfacter l'acquisition pour permettre une bonne reconnaissance par le logiciel des billes métalliques présentes sur le clip. Le transfert des DICOM peut se faire par clé ou par réseau. À ce moment, le praticien a le choix d’utiliser le logiciel DTX implants ou le logiciel X-guide. Un waxup numérique ou une empreinte peuvent être intégrés afin de parfaire la planification. Le waxup peut aussi être fait grâce au logiciel X-guide mais sans la précision des logiciels de laboratoires. La planification implantaire est ensuite identique aux autres logiciels sans restriction de modèle ou de marque d’implants. Des implants personnalisés peuvent être utilisés. Elle doit s’attacher à obtenir un placement très précis de l’implant. Par exemple, dans le cas de l’édentement unitaire encastré dans un espace faible, la moindre imperfection se traduira par un axe implantaire imparfait. Il s’agit donc d’une étape nécessitant du temps et de la précision. L’étape suivante est la calibration des marqueurs chirurgicaux. Trois éléments doivent être calibrés  : - le marqueur du patient qui n’est autre que le X-clip surmonté d’un cylindre repérable lui aussi par la machine - Le marqueur de la pièce à main, qui est vissé au contre-angle - Le fonctionnement du contre-angle qui est calibré en rotation à vitesse lente. La calibration peut être contrôlée en repérant des points remarquables chez le patient et en comparant la vue clinique et l’écran de navigation. La navigation peut ensuite commencer. La difficulté est alors de perdre le réflexe de regarder le site chirurgical mais au contraire de se concentrer sur l’écran. Il indique la position du contre-angle et l’axe à suivre. Au cours du forage, la profondeur est donnée. La pose de l’implant peut aussi être naviguée. L’opérateur reste libre de ses mouvements et ne tient compte de la machine que comme d’un indicateur. Il s'agit donc d'un système équivalent à un GPS en conduite automobile. Lorsque l’on opère des patients complètements édentés, le protocole est différent. Il faut placer sous anesthésie locale des vis d’ostéosynthèse qui servent de repère lors du cône beam. Ensuite, lors de l’intervention ces vis sont repérées et le système devient efficace. Le processus est plus long mais permet une bonne précision. Une extension de la technologie consiste à positionner des implants zygomatiques. Nous avons dans notre expérience une série de patients à qui nous avons mis des implants en chirurgie guidée pour cette indication. La fiabilité des guides n’est pas suffisante eu égard à la longueur des forêts. Grâce à la chirurgie naviguée, le forage est assisté ce qui permet de minimiser les voies d’abord et de s’assurer de la position du foret dans l’os zygomatique (cf cas clinique ci-dessous). Elle ne nous affranchit pas des contraintes et de la difficulté de la pose de ces implants. La principale difficulté vient du fait que le forage pour ce type d'implant nécessite plus de force et que la fraise boule initiale est très peu stable. Une solution est peut- être d'utiliser la navigation comme instrument de tracé de l'axe de l'implant et non un instrument de forage. Ainsi, une fois différents points placés grâce à la navigation pour évaluer l'axe implantaire, le forage peut être réalisé à main levé selon la technique classique. AVANTAGES/INCONVÉNIENTS Les avantages et les inconvénients de cette technique sont comparés ci-dessous par rapport à la chirurgie guidée qui est la technique de référence la plus populaire à l’heure actuelle. CHIRURGIE NAVIGUÉE Précision Rapidité Asepsie chirurgicale Flexibilité Indépendant de l’ouverture de bouche Dégagement du site opératoire Contrôle de la précision per opératoire CHIRURGIE NAVIGUÉE Taille de la machine Pas d’anticipation sur la prothèse provisoire Nécessite de faire l’imagerie avec le X-clip Procédure impossible si le X-clip n'est pas positionnable ou mobile Coût DISCUSSION AVANTAGES CHIRURGIE GUIDÉE Recul clinique et scientifique Coût faible Anticipation de la prothèse provisoire Accessible à tout type de praticien Nombreux logiciels INCONVÉNIENTS CHIRURGIE GUIDÉE Durée Guide non stérile Irrigation limitée Pas de changement en cours d’intervention Faible visibilité du champ opératoire La précision des guides chirurgicaux est évaluée à 4° en angulaire tous types de guides confondus (appui dentaires, osseux ou muqueux). La précision de la chirurgie naviguée est évaluée à 0,89° en angulaire (BIBLIO Emery et BIBLIO Block). La précision de la chirurgie à main levée est de 10,4° d'après Nickenig (BIBLIO). Si les deux techniques, guidée et naviguée, sont diamétralement opposées, elles ne s’excluent pas pour autant. Elles gardent chacune leurs indications et leurs adeptes. En pratique, le X-Guide ne permet pas de gagner du temps par rapport à la chirurgie à main levée. La planification, le processus de calibration et l’installation sont chronophages. La planification par contre est simplifiée pour les cas d’extraction/implantation immédiate car il n’est pas nécessaire de modifier le fichier STL pour supprimer la dent à extraire et fabriquer le guide, contrairement au processus en chirurgie guidée. LE FIL DENTAIRE N°149/43



Autres parutions de ce magazine  voir tous les numéros


Liens vers cette page
Couverture seule :


Couverture avec texte parution au-dessus :


Couverture avec texte parution en dessous :


Le Fil Dentaire numéro 149 avril 2019 Page 1Le Fil Dentaire numéro 149 avril 2019 Page 2-3Le Fil Dentaire numéro 149 avril 2019 Page 4-5Le Fil Dentaire numéro 149 avril 2019 Page 6-7Le Fil Dentaire numéro 149 avril 2019 Page 8-9Le Fil Dentaire numéro 149 avril 2019 Page 10-11Le Fil Dentaire numéro 149 avril 2019 Page 12-13Le Fil Dentaire numéro 149 avril 2019 Page 14-15Le Fil Dentaire numéro 149 avril 2019 Page 16-17Le Fil Dentaire numéro 149 avril 2019 Page 18-19Le Fil Dentaire numéro 149 avril 2019 Page 20-21Le Fil Dentaire numéro 149 avril 2019 Page 22-23Le Fil Dentaire numéro 149 avril 2019 Page 24-25Le Fil Dentaire numéro 149 avril 2019 Page 26-27Le Fil Dentaire numéro 149 avril 2019 Page 28-29Le Fil Dentaire numéro 149 avril 2019 Page 30-31Le Fil Dentaire numéro 149 avril 2019 Page 32-33Le Fil Dentaire numéro 149 avril 2019 Page 34-35Le Fil Dentaire numéro 149 avril 2019 Page 36-37Le Fil Dentaire numéro 149 avril 2019 Page 38-39Le Fil Dentaire numéro 149 avril 2019 Page 40-41Le Fil Dentaire numéro 149 avril 2019 Page 42-43Le Fil Dentaire numéro 149 avril 2019 Page 44-45Le Fil Dentaire numéro 149 avril 2019 Page 46-47Le Fil Dentaire numéro 149 avril 2019 Page 48-49Le Fil Dentaire numéro 149 avril 2019 Page 50-51Le Fil Dentaire numéro 149 avril 2019 Page 52-53Le Fil Dentaire numéro 149 avril 2019 Page 54-55Le Fil Dentaire numéro 149 avril 2019 Page 56-57Le Fil Dentaire numéro 149 avril 2019 Page 58-59Le Fil Dentaire numéro 149 avril 2019 Page 60-61Le Fil Dentaire numéro 149 avril 2019 Page 62-63Le Fil Dentaire numéro 149 avril 2019 Page 64-65Le Fil Dentaire numéro 149 avril 2019 Page 66-67Le Fil Dentaire numéro 149 avril 2019 Page 68-69Le Fil Dentaire numéro 149 avril 2019 Page 70-71Le Fil Dentaire numéro 149 avril 2019 Page 72-73Le Fil Dentaire numéro 149 avril 2019 Page 74-75Le Fil Dentaire numéro 149 avril 2019 Page 76