CLINIC FOCUS la précédente. Elle nécessite également d’aménager la position des dents supports à l’aide d’un traitement orthodontique et d’augmenter l’épaisseur des tissus gingivaux des dents piliers et de la crête édentée. RÉALISATION DÉCISION La décision thérapeutique, en adéquation avec les désirs exprimés ou non de la patiente, doit toujours être concertée. L’exposé des différentes solutions thérapeutiques avec leurs avantages et inconvénients respectifs guide le choix prothétique suivant  : l au maxillaire, bridge céramo-céramique dentoporté après traitements orthodontique (pour diminuer le surplombantérieur, fermer l’espace entre les incisives latérales, ouvrir les espaces en distal des incisives latérales, aligner les milieux inter-incisifs) et parodontal (pour épaissir la gencive des dents piliers, augmenter la hauteur de la crête édentée, lever la légère inflammation), l à la mandibule, traitement parodontal initial. Cette solution doit nécessairement être assortie d’un pronostic afin de prévoir son évolution, en particulier chez cette patiente qui présente un parodonte fin. Cette notion de pronostic est fondamentale. SÉQUENCES DE TRAITEMENT Une fois la décision prise, un plan de route détaillé doit être pré-établi en amont puis réévalué à chaque séquence du traitement. Celui-ci peut se résumer en 5 grandes étapes  : Fig. 4  : traitement orthodontique visant à placer les dents support dans de meilleurs axes afin de faciliter les intégrations fonctionnelle et esthétique du futur bridge céramo-céramique de 13 à 23. Fig. 5  : résultat obtenu après 6 mois de traitement orthodontique. 20/LEFILDENTAIRE.COM Orthodontie Fig. 6  : greffe de tissu conjonctif enfoui afin d’épaissir et d’augmenter la hauteur de la gencive au niveau de la crête édentée. Fig. 7  : mise en place d’un bridge temporaire disposant de « pontics en oval » afin de façonner le berceau gingival des futures incisives centrales prothétiques. Fig. 8  : remodelage gingival obtenu au bout de plusieurs mois de traitement. De « fausses papilles » sont recréées. Le traitement orthodontique ne concerne que l’arcade maxillaire. Ses objectifs principaux sont d’améliorer les conditions occlusales et esthétiques. Il est couplé à des séances de rééducation linguale effectuée chez une orthophoniste afin de limiter les récidives et d’améliorer le pronostic de la restauration fixe dento-portée (bridge de 13 à 23). Afin de faciliter les mouvements dentaires et d’améliorer l’intégration esthétique des futurs pontics de bridge des dents préfabriquées sont solidarisées à l’arc orthodontique au niveau de 11 et de 21 (fig. 4). La fermeture des espaces entre les incisives latérales et l’ouverture des espaces entre ces mêmes dents et les canines sont obtenues en moins de 6 moins (fig. 5a et b). Parodontie préliminaire Le traitement parodontal consiste d’abord en un traitement parodontal initial bimaxillaire (entrepris avant le traitement orthodontique) puis en différentes séances de chirurgie mucco-gingivale. Trois greffes de tissu conjonctif enfoui sont pratiquées au cours du traitement orthodontique (fig. 6a et b). Prothèse temporaire Une fois le traitement orthodontique achevé, un bridge provisoire est mis en place afin d’assurer la stabilité du traitement orthodontique et de façonner le profil d’émergence des incisives centrales. L’objectif est de créer un « pontic en oval » afin d’améliorer l’intégration esthétique (fig. 7a à 7d). Toutes les dents piliers (13, 12, 22 et 23) sont maintenues vivantes. Parodontie en phase de temporisation Quatre nouvelles greffes de tissu conjonctif enfoui sont effectuées afin d’épaissir les tissus gingivaux autour des dents piliers et de la crête édentées. Celles-ci sont associées à des rebasages successifs des pontics de bridge dont la forme ovoïde améliore l’intégration esthétique (fig. 8a et b). Cette phase particulièrement cruciale s’effectue durant 2 ans.