a P2 Flight Number/No. de Vol a P2 a P2 P3 HOW TO FILL IN IMMIGRATION/HEALTH FORMS COMMENT REMPLIR LES FICHES DE DÉBARQUEMENT/SANTÉ HEALTH DECLARATION FORM - DECLARATION SANITAIRE DISEMBARKATION CARD - FICHE DE DEBARQUEMENT P1 Republic of Mauritius - République de Maurice Ministry of Health and Quality of Life Ministère de la Santé et de la Qualité de la Vie « Our mission is to care for your health » « Notre mission est de protéger votre santé » HEALTH DECLARATION FORM FOR INCOMING PASSENGERS DECLARATION SANITAIRE POUR LES PASSAGERS A L’ARRIVEE P1 Date of arrival/Date d’Arrivée Surname  : Mr/Mrs/Miss Nom  : Mons/Mme/Melle Other Name/Prénom Permanent Address/Adresse Permanente Nationality/Nationalité Resident/Résident Non Resident/Non Résident Tick as appropriate/Cochez la case appropriée Addressin Mauritius/Adresse à Maurice Telephone No. in Mauritius/No. de téléphone à Maurice Port of original embarkation/Port d’embarquement Proposed length of stay in Mauritius/Durée du séjour à Maurice Which country have you visited during the last six months ? Quels pays avez vous visité les 6 derniers mois ? Specify country & length of stay/Nom du pays et durée du séjour If you are suffering from any of the following, please tick as appropriate. Si vous souffrez d’un/des symptôme(s) ci-dessous, veuillez cocher la/les case(s) appropriée(s). Yes No Oui Non Fever/Fièvre Cough/Toux Sore Throat/Mal de Gorge Respiratory Distress/Problème Respiratoire Joint Pain/Douleur articulaire Rash/Eruption Cutanée DECLARATION I declare that the information I have given is true and complete. I understand that I shall commit an offence if I fail to fill in the card or knowingly give false information. Je déclare qu’à ma connaissance toutes les informations fournies sont exactes et complètes. Je suis conscient que le fait de ne pas remplir cette fiche ou toute fausse déclaration de ma part pourrait entraîner des poursuites pénales. Signature  : Date  : For office use/Usage Officiel 80 ISLANDER JANUARY-MARCH 2019 a P3 Republic of Mauritius/République de Maurice Welcome to Mauritius/Bienvenue à Maurice DISEMBARKATION CARD/FICHE DE DEBARQUEMENT (Regulation 23 of the Passports Regulations 1969) Warning  : Penal Servitude for a maximum of 60 years, for Drug Traffickers, under the Mauritian Law. Avertissement  : Peine d’emprisonnement maximale de 60 ans, pour les Trafiquants de Drogue, en vertu de la loi à Maurice. Write in Capital Letters, using BLUE or BLACK ink only. Ecrivez en Lettres Majuscules, à l’encre BLEUE ou NOIRE uniquement. Flight No./No. de vol Surname/Nom First Name/s/Prénom/s Male/Masculin Female/Féminin Date of Birth/Date de Naissance Country of Birth/Pays de Naissance Nationality/Nationalité Profession Passport Number/Numéro du Passeport Date of Expiry/Date d’Expiration Country of Issue/Pays de Délivrance Country of Residence/Pays de Résidence Street/Rue Town/Ville Port of Embarkation/Port d’Embarquement Purpose/Motif Holidays/Vacances Other/Autre Duration of Stay/Durée du Séjour Address during Stay/Adresse Durant le Séjour Tel Countries visited in Asia, Africa or South America during the last six months. Pays visités en Asie, en Afrique ou en Amérique du Sud au cours des six derniers mois. Are you suffering from fever ? Yes No Souffrez-vous de la fièvre ? Oui Non DECLARATION I declare that all the information I have given is true and complete. I understand that I shall commit an offence if I refuse to fill-in the card or knowingly give false information. Je déclare qu’à ma connaissance toutes les informations fournies sont exactes et complètes. Je suis conscient que le fait de ne pas remplir cette fiche ou toute fausse déclaration de ma part pourrait entraîner des poursuites pénales. Date Signature Official Use/Usage Officiel