Athena n°342 mai à aoû 2019
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PHILIPPE LAMBERT DOSSIER » une cause possible d’hypogonadisme. « L’alcoolisme ou une affection neurodégénérative, telle la maladie d’Alzheimer, sont de nature à engendrer des déficiences d’origine centrale, c’est-à-dire à rendre l’hypophyse « paresseuse » et donc à réduire l’activité des testicules », ajoute encore le professeur Jean-Jacques Legros, chef de service honoraire de l’unité de psychoneuroendocrinologie de l’Université de Liège. Bref, le diagnostic d’andropause est en quelque sorte un diagnostic d’exclusion. Chez le patient en proie à un problème d’andropause, la plainte la plus fréquente et la plus précoce est généralement une diminution de l’activité sexuelle avec notamment une érosion progressive de la libido. Rendez-vous avec les œstrogènes Une autre difficulté tient à la détermination, par le laboratoire, du seuil sous lequel les taux de testo stérone (total, libre, biodisponible) doivent être considérés comme anormaux. Autrement dit, une question se pose  : les normes définies sontelles incontestables ? Car, ainsi que le fait remarquer le docteur Valdes-Socin, les taux préconisés comme valeurs normales doivent idéalement être établis à partir d’une population de référence saine, de même âge, etc. Ce qui, en pratique, n’est pas simple pour la plupart des laboratoires. De surcroît, on ne dispose pas, en routine clinique, de la possibilité de connaître le type de récepteurs aux androgènes d’un patient. Or, il existe un polymorphisme au niveau de ces récepteurs, les uns se révélant plus actifs que d’autres. Cela a été bien étudié dans des maladies ou des syndromes qui génèrent de l’hypogonadisme. Par exemple, le syndrome de Klinefelter, causé par la présence d’un chromosome sexuel X surnuméraire. Certains gènes du chromosome X peuvent moduler le phéno type de cette entité clinique. Ainsi, la longueur de la séquence du gène codant pour le récepteur aux androgènes (AR) – le nombre de triplets CAG – serait inversement corrélée à des traits différents d’androgénisation, de pilosité, de développement du pénis, etc. entre les patients caucasiens, africains et asiatiques. « En d’autres termes, pour une même concentration de testostérone, l’efficacité du récepteur aux Athena Mag 342 24 Mai-Juin 2019 androgènes apparaît inversement proportionnelle au nombre de triplets CAG », commente Hernan Valdes-Socin. La vision que nous donnent les taux de testostérone ne peut être qu’approximative, dans la mesure où « une hormone n’est rien sans son récepteur » et que AR est polymorphe. « De plus, on ne connaît encore que partiellement comment le message hormonal est traduit selon le type de cellules – muscles, os, cerveau... », rapporte l’endocri nologue du CHU de Liège. En mars 2018, l’European Journal of Endocrinology publiait un article émanant de chercheurs de l’Université de Saint-Louis, dans le Missouri. Ceux-ci s’intéressèrent à 32 patients souffrant d’un diabète de type 2 et d’hypogonadisme, qu’ils comparèrent avec un groupe contrôle de patients diabétiques sans hypogonadisme. En plus d’un taux de testosté rone inférieur, les chercheurs observèrent chez les premiers une sous- expression non seulement des récepteurs aux androgènes (AR), mais également des récepteurs aux œstrogènes (ER). À la suite d’un traitement reposant sur une injection intramusculaire de testostérone toutes les 2 semaines, durant 22 semaines, le niveau de testo stérone des patients hypogonadiques se normalisa par rapport à celui du groupe contrôle. Il en fut de même de l’expression des récepteurs aux androgènes, mais aussi, de façon plus surprenante, de l’expression des récepteurs aux œstrogènes. « Ce qui suggère que le déficit en œstrogènes fait partie du concept d’hypogonadisme », indique Hernan Valdes-Socin. Il ajoute que l’étude américaine montre que dans une population d’hommes diabétiques hypogonadiques, et sans doute chez tout homme hypogonadique, la carence hormonale s’accompagne d’un déficit au niveau des récepteurs tant aux androgènes qu’aux œstrogènes et que ce tableau est potentiellement réversible sous traitement de supplémentation en testostérone. La testostérone peut être transformée en dihydrotestostérone (DHT), qui a une affinité environ 3 fois supérieure pour le récepteur aux androgènes. De ce fait, la DHT est le métabolite bio logiquement actif de la testostérone sauf au niveau des muscles striés et chez le fœtus, où c’est celle-ci qui agit. La testostérone peut aussi être aromatisée en œstrogènes. Chez le patient en proie à un problème d’andropause, ou chez tout homme hypogonadique, il existe un risque d’ostéopénie (baisse de la densité osseuse n’excédant pas 11%) et d’ostéoporose. On considère alors, bien que le sujet soit encore débattu, qu’une supplémentation en testostérone peut contribuer à la reminéralisation osseuse. Mais, dans ce cas, on pense que la
testostérone agirait indirectement, c’est-à-dire après aromatisation en œstrogènes. Symptômes peu spécifiques Outre l’ostéopénie et l’ostéoporose, quels sont les symptômes auxquels peut donner lieu l’andropause ? La plainte la plus fréquente et la plus précoce est généralement une diminution de l’activité sexuelle avec des érections matinales moins fréquentes, une érosion progressive de la libido ainsi qu’une incapacité à obtenir ou à maintenir une érection au cours du coït. Le professeur Legros insiste néanmoins sur l’origine souvent psychogène de ce type de troubles. Si un dosage de la testostérone révèle un déficit androgénique et qu’un traitement substitutif est initié, son effet bénéfique sur la libido et la fonction érectile est censé se manifester au bout de quelques jours à peine. Dans le cas contraire, la cause du problème est très vraisemblablement d’une autre nature. « Dans ma patientèle, j’ai eu des hommes dont la sexualité était tout à fait normale malgré des taux de testostérone très bas. Et lors d’une campagne de détection de l’andropause que nous avions mise sur pied dans la province de Liège, il est apparu que certains hommes avec un hypogonadisme sévère ne se plaignaient d’aucun symptôme », rapporte Jean-Jacques Legros, avant de préciser qu’un chien ayant subi une ablation des testicules est à même de continuer à avoir des rapports sexuels. L’érection n’est pas seulement affaire de testostérone, mais elle a également des racines vasculaires, neurologiques et psychologiques. D’ailleurs, comme le rappelle Hernan Valdes- Socin, des enfants en bas âge développent déjà des érections spontanées alors que leurs taux de testostérone sont très bas. Selon lui, le manque de libido constitue toutefois un marqueur plus fiable. « Sous le seuil de 300 nanogrammes par millilitre, le taux de testostérone totale est généralement associé à une perte de libido », dit-il. Parmi les autres symptômes possibles de l’hypogonadisme figurent des troubles psychologiques pouvant prendre la forme de légers problèmes de mémoire ou de concentration, d’une humeur dépressive, d’un manque de confiance en soi, d’une tendance à l’irritabilité ou encore d’une baisse de l’esprit d’initiative ou de l’aptitude au travail. Dans un autre registre peuvent advenir, nous l’avons signalé, une ostéopénie évoluant vers l’ostéoporose, ainsi qu’une réduction de la masse musculaire et, par là même, de la force physique. S’observent également des troubles trophiques, c’est-à-dire ayant trait à la nutrition des tissus et des organes, mais aussi une augmentation de la graisse abdominale, une baisse d’énergie, de la fatigue, des troubles mictionnels... Ces symptômes, pour la plupart, pèchent évidemment par leur manque de spécificité. Et quand bien même détecterait-on un hypogonadisme, il faudrait d’abord démêler l’écheveau des causes possibles avant de l’attribuer à l’âge. « Prenons Athena Mag 342 25 (1) L’antigène prostatique spécifique (PSA) est une protéine fabriquée par la prostate. Anormalement élevé, son taux est évocateur d’une anomalie prostatique bénigne, tel un adénome, ou d’un cancer de la prostate. UN DANGER SURESTIMÉ ? L’instauration d’un traitement de substitution chez l’homme adulte présentant une insuffisance en testostérone se heurte classiquement à la croyance du patient qu’une telle prise en charge fait le lit du cancer de la prostate. « Il semble bien établi aujourd’hui que la testo stérone n’induit pas ce type de tumeur, mais qu’elle peut révéler un cancer préexistant », fait remarquer le professeur Robert Andrianne, du département d’urologie de l’Université de Liège. Peut-elle le faire flamber ? Selon l’urologue liégeois, le sujet reste controversé par manque d’études de grande ampleur. Quelques travaux mettent en évidence que la testostérone n’aggrave pas nécessairement la maladie. « De surcroît, relate le professeur Andrianne, des études démontrent que certains cancers de la prostate se développant sur un terrain d’hypogonadisme sont plus agressifs que les autres. La raison en est que ces tumeurs se révèlent hormonorésistantes. Pour l’heure, il y a des travaux aux États-Unis où l’on délivre de la testostérone à des patients dont le cancer de la prostate est devenu hormonorésitant afin de leur rendre une nouvelle hormonosensibilité et donc d’améliorer leur réponse aux traitements hormonaux. » Le professeur Legros, lui, rappelle que statistiquement, c’est au moment où le taux de testostérone chute qu’apparaissent les cancers de la prostate. « On pense que cette hormone est utile pour empêcher une dédifférenciation des cellules prostatiques et ainsi protéger contre le cancer de la prostate », précise Robert Andrianne. Mais la controverse subsiste. D’autant que des cas de cancer de la prostate ont été rapportés chez de jeunes sportifs se dopant à la testo stérone. En l’occurrence, cependant, les doses pharma cologiques administrées étaient très supérieures à celles délivrées lors des hormonothérapies substitutives. Il demeure donc difficile de faire vraiment la part des choses. Quoi qu’il en soit, avant d’instaurer un traitement de supplémentation en testostérone, un dosage du PSA (1) s’impose, ainsi qu’un examen urologique de la prostate – toucher rectal, échographie. Le dosage du PSA » sera réitéré tous les 6 mois et l’examen urologique, chaque année. Mai-Juin 2019 PHILIPPE LAMBERT DOSSIER



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